segunda-feira, 29 de maio de 2017

SUS disponibiliza insulina de ação rápida que reduz frequência de hipoglicemias graves e noturnas...

O Sistema Único de Saúde (SUS) passará a disponibilizar insulinas análogas rápidas para o tratamento do diabetes tipo 1. A decisão quanto à incorporação dessa tecnologia foi tomada no final de fevereiro, após análise do Ministério da Saúde motivada por demanda da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Como o prazo para que o medicamento passe a ser ofertado na rede pública de saúde é de 180 dias contados a partir da publicação no Diário Oficial da União, a medida deve ser efetivada até o final de agosto de 2017.
A Dr. Karla Melo, representante da SBD para os Projetos de Insulinas Análogas e médica colaboradora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), explicou, em entrevista ao Medscape, os benefícios que poderão advir dessa inclusão. 
O diabetes tipo 1 é uma doença crônica autoimune caracterizada pela deficiência na produção da insulina, sendo assim, a linha de cuidado envolve a administração de insulinas exógenas para manutenção dos níveis normais de glicose no sangue. Atualmente o SUS disponibiliza dois tipos de insulinas humanas recombinantes: insulina humana de ação intermediária (NPH – Neutral Protamine Hagedorn) e a insulina de ação rápida (regular). Enquanto a posologia da primeira consiste em duas a três aplicações ao dia, a insulina regular deve ser administrada 30 minutos antes das três refeições principais.
As insulinas análogas rápidas deverão substituir a insulina humana regular. No momento, existem três tipos de insulinas análogas rápidas no mercado brasileiro: lispro, asparte e glulisina. Esses três produtos, de acordo com o Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação Nacional de Tecnologias no SUS (CONITEC)[1], são equivalentes entre si.
Os três medicamentos (lispro, asparte e glulisina) apresentam mudanças estruturais moleculares em comparação à insulina regular, algo que resulta em perfis farmacocinéticos distintos. Essas alterações conferem às insulinas análogas uma absorção inicial mais rápida e menor tempo de ação. Enquanto o início da ação da insulina humana regular se dá em 30 minutos, o início da ação das insulinas análogas de ação rápida ocorre entre 10 e 15 minutos. Quanto ao pico de ação, este ocorre entre duas e três horas na insulina humana regular e entre uma e duas horas nas insulinas análogas de ação rápida. Outro parâmetro que difere entre os medicamentos é a duração, com a insulina humana regular apresentando atividade por cinco a oito horas e as insulinas análogas por três a quatro horas[1] .
Como as insulinas análogas de ação rápida apresentam um pico de ação mais precoce, é mais fácil conciliá-las com a absorção de carboidratos complexos, que é iniciada uma hora após a ingestão.
"Isso significa que se temos uma insulina que entra em pico três horas depois de aplicada, o alimento já entrou na circulação uma, duas horas antes", disse a Dra. Karla, acrescentando que essa diferença foi evidenciada na revisão sistemática apresentada em dossiê de autoria da SBD e subscrito por Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Associação de Diabetes Juvenil (ADJ), Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD) e Federação Nacional de Associações e Entidades de Diabetes (FENAD). O trabalho foi encaminhado à Comissão Nacional de Incorporações e Tecnologias no SUS (CONITEC) para apreciação.
A revisão, que foi feita a partir de busca nos bancos MedlineCochrane Central  Register of Clinical TrialsLILACS, Database of Abstracts of Reviews of Effects Embase e que em breve será submetida à publicação em um periódico científico, reuniu 22 artigos publicados entre 1996 e 2011[2-23], somando 6.235 participantes. Desse total, 13 estudos usaram a insulina lispro como intervenção, oito avaliaram a insulina asparte e um incluiu a glulisina. Em todos os trabalhos o grupo de intervenção foi comparado a um grupo que fez uso da insulina humana regular. A partir de meta-análises, foi observado que houve diferença significativa no valor da glicemia duas horas após as refeições.
Com relação à duração de ação, a Dra. Karla explica que, como a insulina humana regular permanece agindo por mais tempo, podem ocorrer mais hipoglicemias no período do sono e também hipoglicemias graves."Antes do jantar, o paciente aplica a insulina regular, ingere o alimento e o medicamento continua agindo entre cinco e oito horas depois, ou seja, atua enquanto o paciente está dormindo. Frequentemente, o indivíduo não acorda e o quadro pode evoluir para hipoglicemia grave que, por sua vez, pode evoluir para convulsão, perda de consciência e até mesmo morte", alertou ela. Esses dados foram constatados na revisão sistemática que revelou redução de 45% na frequência de hipoglicemias noturnas e de 32% na frequência de hipoglicemias graves nos pacientes que receberam as insulinas análogas de ação rápida[1].
Mesmo diante dos achados apontados na revisão sistemática apresentada no dossiê à CONITEC, o órgão, em um primeiro momento, emitiu parecer negativo à incorporação das insulinas análogas de ação rápida ao SUS. No entanto, após consulta pública que recebeu 1.092 contribuições, e novo contato com as entidades demandantes a fim de esclarecer dúvidas, os membros da CONITEC decidiram por unanimidade em favor da incorporação desse medicamento.
Para a Dra. Karla, o principal fator que motivou o primeiro parecer negativo foi a heterogeneidade dos estudos. "Os dois resultados da revisão sistemática acerca da frequência das hipoglicemias foram significativos, porém houve maior heterogeneidade no achado referente à hipoglicemia noturna e, portanto, a comissão foi mais resistente em aceitar essa informação", contou a médica, destacando que ela e equipe se reuniram várias vezes com os membros da CONITEC para explicar o cenário do diabetes tipo 1 no Brasil e as evidências sobre os efeitos das insulinas análogas de ação rápida. Sobre a heterogeneidade das pesquisas, a Dra. Karla afirmou que as insulinas análogas rápidas já estão no mercado há duas décadas.
"Há 20 anos o esquema de tratamento para o diabetes tipo 1 era diferente do utilizado hoje em dia: antigamente usávamos apenas uma ou duas doses de insulina por dia, enquanto atualmente usamos entre três e cinco aplicações diárias. Essa diferença se reflete nos estudos e causa heterogeneidade metodológica. Mas é importante entender que o resultado que obtivemos é muito coeso", disse, reforçando que "as insulinas análogas rápidas já fizeram a diferença na vida de muitos pacientes diabéticos e os pacientes do SUS também merecem ter acesso".
Segundo a especialista, o cenário atual do diabetes tipo 1 no Brasil é muito ruim: "temos um controle glicêmico muito inadequado com hemoglobina glicada média de 9,1% em adultos e 9,4% entre as crianças e os adolescentes, o que expõe esse grupo ao desenvolvimento de complicações", destacou.
A médica acredita que a incorporação desses fármacos no SUS pode contribuir não apenas para a redução dos eventos de hipoglicemias graves e noturnas, mas também permitirá que os pacientes façam melhor gerenciamento de doses e aplicações.
"Como as insulinas análogas rápidas iniciam a ação e têm pico mais precocemente, elas podem ser administradas imediatamente antes ou logo após a refeição, sem comprometer o resultado. Não é possível aplicar a insulina humana regular depois da refeição. A recomendação para esse medicamento é de que ele seja aplicado entre 30 a 45 minutos antes da refeição. É muito difícil o paciente saber o que vai comer 30 a 45 minutos antes da refeição. Frequentemente, crianças e idosos não comem toda a refeição servida no prato, o que é um problema no caso das insulinas regulares, mas não nas insulinas análogas, visto que podem ser administradas depois da refeição", disse.

Custo ainda é alto

Outro fator que contribuiu para o parecer negativo na primeira avaliação da CONITEC foi o custo. O preço proposto no dossiê do demandante para incorporação no SUS das insulinas análogas foi cerca de 150% superior ao valor da insulina humana regular[24]. Segundo avaliação, o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de R$ 242 milhões a R$ 404 milhões[1].
Para a Dra. Karla, como houve redução expressiva das hipoglicemias graves com os novos fármacos, o custo acaba sendo justificado pela superioridade do produto. "A avaliação mostrou que o uso de insulinas análogas rápidas apresenta Razão de Custo-Efetividade Incremental favorável em relação ao uso de insulina humana regular, considerando impacto na qualidade de vida e na redução de episódios de hipoglicemias graves", disse, acrescentando que o fato de existirem três produtos no mercado igualmente qualificados possibilita que o Ministério da Saúde estabeleça um processo de concorrência e opte por incorporar ao SUS o medicamento com o custo mais viável.
Ela afirmou ainda que a inclusão poderá reduzir a judicialização do tratamento das pessoas com diabetes, visto que cada vez mais pacientes têm recorrido à Justiça para ter acesso a essas e outras terapias.
"Mas é preciso olhar o lado do paciente do SUS que não tem recurso financeiro e informações suficientes para questionar o próprio tratamento", disse ela.
A recomendação final favorável da CONITEC à incorporação do medicamento no SUS vincula essa decisão à negociação de preço e também à dispensação mediante protocolo clínico. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento do diabetes tipo 1 está em desenvolvimento.
"Cerca de 60%-70% dos pacientes podem ficar bem com NPH mais insulina análoga rápida e, por isso, pretendemos disponibilizar esse esquema como primeira escada na evolução terapêutica. No entanto, sabemos que ainda haverá casos em que será preciso substituir a NPH por uma insulina análoga basal e em uma parcela ainda menor necessitará da terapia com bomba de insulina. Essas mudanças, no entanto, terão que ser por indicações específicas. Mas ainda não sabemos se o PCDT tratará apenas do esquema NPH e insulina análoga rápida ou se abordará outras necessidades. Esta talvez seja uma oportunidade e uma opção para diminuir a judicialização e dividir os custos do tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 entre as três esferas da saúde pública: federal, estadual e municipal", concluiu.
Até mais.
Fonte: SUS disponibiliza insulina de ação rápida que reduz frequência de hipoglicemias graves e noturnas - Medscape - 22 de mai de 2017.

segunda-feira, 8 de maio de 2017

Pâncreas artificial melhora diabetes nas crianças...

 O pâncreas artificial, que fornece insulina de forma automatizada para indivíduos com diabetes tipo 1, parece ser segura e eficaz para utilização em crianças com idades entre 5 a 8 anos.
O sistema "inteligente" de pâncreas artificial, pioneiro na Universidade da Virgínia (UVA), supostamente melhorou a glicose no sangue, ou açúcar no sangue, controle melhor do que o método usual das crianças de diabetes como a bomba de insulina.
"Até agora, os pais e os médicos tiveram que decidir quanto insulina dar às crianças ao longo do dia para evitar perigosamente baixos ou elevados de açúcar no sangue", disse o investigador principal, Mark DeBoer, MD, M.Sc., MCR, associado Professor de UVA em Charlottesville, Virgínia. "Mesmo com uma bomba de insulina, pode ser difícil saber quanto insulina requer a criança devido a flutuações no conteúdo de carboidratos nos alimentos e no nível de atividade da criança".
"Nossos dados do estudo mostram, pela primeira vez, que entre as crianças pequenas, 5 a 8 anos de idade, este pâncreas artificial mantém açúcar no sangue na faixa alvo melhor do que o regime domiciliar habitual.
Pesquisas anteriores já encontraram o pâncreas artificial para ser eficaz na melhoria do controle de açúcar no sangue em adultos e adolescentes com diabetes tipo 1. Pessoas com este tipo de diabetes devem receber insulina ao longo do dia, como através de múltiplas injeções diárias ou uma bomba de insulina, que fornece insulina 24 horas por dia através de um cateter colocado sob a pele.
O pâncreas artificial usa dois dispositivos de diabetes disponíveis - uma bomba de insulina e um monitor de glicose contínua, que detecta os níveis de açúcar no sangue em uma base contínua. Embora esses dispositivos tipicamente não "conversem" uns com os outros, o sistema experimental conecta os dispositivos usando sofisticados algoritmos computacionais, explicou DeBoer.
"Com exceção da dosagem de insulina para a ingestão de alimentos, o pâncreas artificial toma todas as decisões de dosagem", disse ele. "Ele pode rastrear o nível de açúcar no sangue do paciente e ajustar a quantidade de insulina administrada para manter o açúcar no sangue em um intervalo alvo."
DeBoer e seus colegas testaram o pâncreas artificial por 68 horas em seis meninos e seis meninas com diabetes tipo 1 cuja idade variou de 5 a 8. Os pesquisadores também rastrearam o controle de açúcar no sangue das crianças usando seu regime de cuidados domiciliares habituais por 68 horas. Todas as crianças usaram normalmente uma bomba de insulina e monitorização contínua da glicose. Ao comparar os níveis de açúcar no sangue, os pesquisadores ajustaram os níveis para a quantidade de atividade que cada criança tinha.
Com o pâncreas artificial, as crianças tiveram um tempo maior no intervalo de açúcar no sangue alvo, que foi de 70 a 180 mg / dL: em média, 73 por cento do tempo contra 47 por cento com seus cuidados domiciliários habituais, DeBoer relatou. Eles também tinham muito menos tempo com níveis elevados de açúcar no sangue (acima de 180 mg / dL): 25,8% do tempo, em comparação com 51,5% com os cuidados domiciliários habituais. Além disso, disse ele, não houve aumento nos episódios de baixa de açúcar no sangue, com uma média de apenas 3,3 episódios baixos de açúcar no sangue com o pâncreas artificial e quatro desses episódios com habituais cuidados domiciliários.
"Esses resultados, embora em um pequeno número de crianças, mostram grande promessa, porque resultados semelhantes foram encontrados em estudos em larga escala de indivíduos mais velhos com diabetes tipo 1", disse DeBoer. "No futuro, este tipo de tecnologia é susceptível de se tornar o padrão de cuidados para o diabetes tipo 1 controle para crianças nesta faixa etária."
Até mais.
Apresentado no ENDO 2017. OR12-2.

quarta-feira, 3 de maio de 2017

Microbioma infantil pode influenciar a ocorrência de diabetes tipo 1...

Os fatores ambientais que comprometem a saúde do microbioma intestinal, tais como o uso generalizado de antibióticos, podem constituir a base de algumas das marcantes diferenças na prevalência de diabetes tipo 1 observadas entre populações vizinhas, dizem pesquisadores finlandeses.
Crianças finlandesas têm um índice muito mais alto de diabetes tipo 1 do que crianças russas na Carélia, região fronteiriça da Finlândia, e uma série de estudos realizados no âmbito de doutorado, pelo Dr. Tommi Vatanen e colaboradores, indica que esta variação pode ser, ao menos em parte, causada por diferenças no microbioma intestinal.
O Dr. Vatanen, do Departamento de Ciência da Computação, Aalto University, Helsinki (Finlândia) e outros estudaram as alterações do microbioma pouco antes do aparecimento do diabetes tipo 1, e também investigaram o impacto do tratamento antimicrobiano no microbioma.
Os resultados foram divulgados em quatro artigos publicados anteriormente, sobre quase 300 crianças na Finlândia, na Estônia e na Carélia russa, juntamente com dados de mais de 1.000 adultos holandeses. Agora o trabalho foi pela primeira vez articulado em conjunto e publicado on-line pela Aalto Yliopisto em 24 de março, como a tese de doutorado de Vatanen.
"A composição da microflora no intestino das crianças foi extremamente diferente entre os recém-nascidos russos e finlandeses, explicou Vatanen em uma coletiva à imprensa na universidade de Aalto.
"Os participantes finlandeses começaram a produzir os autoanticorpos do diabetes tipo 1, ou seja, os primeiros sinais da doença. As crianças russas não produziram autoanticorpos".
Para Vatanen, os achados destacam a importância do microbioma nos primeiros anos de desenvolvimento do sistema imunológico. Ele disse: "De certa forma, os micróbios intestinais ensinam o sistema imunológico. Se algo der errado tão cedo, as doenças autoimunes podem se tornar mais comuns".

Diferenças marcantes desde o início da vida entre a Finlândia, a Estônia e a Carélia russa

Falando ao Medscape, Vatanen disse que, desde muito cedo, quando começaram a estudar as três populações na Finlândia, na Estônia e na Carélia russa, observaram "uma diferença acentuada", então o objetivo tornou-se basicamente encontrar algum detalhe significativos nessas diferenças".
Eles iniciaram este projeto há quatro anos, no início do doutorado. "Naquela época, muito pouco se sabia sobre a microbiota infantil", explicou. "Todo esse campo cresceu tão rapidamente que nós basicamente fizemos o primeiro estudo para descrever a natureza dinâmica do desenvolvimento do microbioma".
A inspiração veio de um trabalho anterior mostrando que, apesar de compartilhar uma região geográfica e um patrimônio genético semelhante, existe um gradiente acentuado para as doenças autoimunes e as alergias entre a Finlândia e a Carélia russa, com, por exemplo, a incidência do diabetes tipo 1 sendo de cinco a seis vezes maior, e a incidência de doenças alérgicas de duas a seis vezes maior na Finlândia.
Além disso, a incidência do diabetes tipo 1 e de alergias tem aumentado rapidamente na Estônia, partindo de níveis semelhantes aos da Carélia russa até os observados na Finlândia, junto com a modernização do estilo de vida nos últimos anos.
Para aprofundar a pesquisa, a equipe realizou o estudo DIABIMMUNE, no qual foram recrutadas 678 crianças e suas famílias na Finlândia, na Estônia e na Carélia russa, sendo todos os lactentes acompanhados até os três anos de idade.
Coletando amostras de fezes mensalmente, junto com amostras de sangue aos três, seis, 12, 18, 24 e 36 meses de idade, a equipe comparou os microbiomas intestinais entre as 222 crianças provenientes dos três países. Eles descobriram que os Bacteroides spp. eram muito menos abundantes entre as crianças russas, mas predominavam entre as crianças finlandesas e estonianas. Em seguida, eles demonstraram que em camundongos os Bacteroides spp. podem ser "silenciadores imunitários", interferindo no desenvolvimento imunitário normal.
Em seguida, a equipe pesquisou 33 lactentes com predisposição genética ao diabetes tipo 1 e encontrou alterações específicas na microbiota intestinal que precedem o início do diabetes tipo 1, e diferenciam os casos nos quais o diabetes progrediu dos casos nos quais a doença não progrediu.
Eles, então, fizeram um estudo (posterior) publicado no periódico Science Translational Medicine, comparando os microbiomas de crianças que nunca haviam tomado antibióticos aos microbiomas de crianças que haviam feito mais de nove tratamentos com antimicrobianos durante os primeiros anos de vida.
A microbiota das crianças tratadas com antibióticos teve menor diversidade tanto em termos espécies bacterianas quanto de cepas bacterianas, com algumas espécies frequentemente dominadas por certas cepas.
E os genes de resistência aos antibióticos nos cromossomos microbianos exibiram um pico de abundância após o tratamento com antibióticos, seguido de um declínio acentuado, embora alguns destes genes tenham persistido mais tempo após o término da terapia antimicrobiana.
Numa quarta pesquisa, publicada no periódico Science, os pesquisadores realizaram o sequenciamento detalhado dos microbiomas intestinais por meio de amostragem fecal de 1.135 participantes da coorte prospectiva holandesa LifeLines com165.000 adultos. Eles também elaboraram questionários para os participantes e verificaram que a composição da flora intestinal se correlacionou a vários fatores, como dieta, uso de medicamentos, número de eritrócitos, cromogranina A fecal, e consistência das fezes. Estes dados deram algumas indicações de possíveis marcadores biológicos de comunidades intestinais normais.

Uso de probióticos poderia prevenir diabetes tipo 1 em recém-nascidos?

Vatanen teve o cuidado de salientar que a partir de suas descobertas não é possível afirmar que o aumento do uso de antibióticos, por si só, esteja causando as diferenças marcantes da incidência do diabetes tipo 1 nas populações estudadas.
O início do diabetes tipo 1 "é bastante complicado, e há vários fatores que o determinam", embora "a microbiota intestinal seja provavelmente um deles", observou o pesquisador.
Vai ser muito trabalhoso e demandará "algum tempo" para aprofundar ainda mais o estudo desta conexão, e estabelecer se existe alguma relação causal, enfatizou Vatanen, lembrando que ele e seus colaboradores já estabeleceram o próximo projeto nesta área.
"Um plano muito concreto que temos a seguir é o de buscar algo que possa ter efeito protetor, caminhando assim um pouco em outra direção", explicou.
"Há algumas descobertas recentes sugerindo que os probióticos, especialmente no início da vida, digamos, nas primeiras quatro semanas, possam proteger contra o diabetes tipo 1."
Estas incluem um conjunto de dados do projeto The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (URSO), um estudo internacional em andamento com mais de 7.000 crianças. Em um relatório publicado no periódico JAMA Pediatria em 2015, conforme noticiado pelo Medscape, as crianças com risco genético de diabetes tipo 1 e que receberam probióticos antes dos três meses de idade, tiveram uma redução de 33% no risco de autoimunidade contra as células beta das ilhotas pancreáticas.
Vatanen e colaboradores estão agora na fase do recrutamento de famílias para um estudo com probióticos, no qual algumas crianças irão tomar probióticos, mas outras serão incluídas como controles, em um modelo duplo-cego.
"Assim esperamos aprender algo um pouco mais específico sobre esse efeito protetor dos probióticos", concluiu o pesquisador.
Este trabalho foi generosamente apoiado e subsidiado pelo Helsinki Doctoral Program in Computer Science  (Hecse), pela Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) e pela Academy of Finland's Center of Excellence in Molecular Systems Immunology and Physiology Research (SyMMyS). Os autores informaram não possuir conflitos de interesse relativos ao tema.
Vatanen T. Metagenomic Analyses of the Human Gut Microbiome Reveal Connections to the Immune System [dissertation]. Helsinki: Aalto University, 2016. 
Até mais.
Fonte: Microbioma infantil pode influenciar a ocorrência de diabetes tipo 1 - Medscape - 3 de mai de 2017.

Teste do ACTH na Hiperplasia congênita de suprarrenal forma tardia...

Na suspeita de deficiência de 21OHlase:

  • colher o sangue entre 6 e 8 da manhã e em jejum.
  • Nas mulheres que já menstruaram, colher na fase folicular (entre o terceiro e quinto dia após a menstruação).
  • >2ng/mL(basal) é indicativo do teste do ACTH.
  • 21desoxicortisol >400pg/ml, sugere o diagnóstico.
  • Cortisol após 60 minutos deve ser maior que 18mg/dL.
  • 17OHP >10ng/ml após 60 minutos é diagnóstico.
Na suspeita de deficiência de 11b-HSD não clássica:

  • 11-desoxicortisol(basal) > 10ng/mL na deficiência.
  • Valor de corte para nível basal: 6,95ng/ml (pré-púbere) e 7,23ng/mL (púbere).
  • Após 60minutos > 18ng/mL é diagnóstico.
Na suspeita de deficiência de 3b-HSD não clássica:
  • 17OHpregnenolona >30ng/mL para o diagnóstico.
Até mais.

Fonte: Non-Classical Congenital Adrenal Hyperplasia in Childhood

(J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017; 9: 1-7)

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