domingo, 4 de junho de 2017

Bebidas dietéticas não aumentam o consumo calórico e ajudam a controlar a compulsão...

Uma nova pesquisa indica que pessoas que ingerem refrigerante dietético não compensam comendo mais calorias, e, além disso, essas bebidas podem de fato ajudar a controlar a compulsão alimentar.
Os achados vêm de dois estudos apresentados no European Congress on Obesity (ECO) 2017 durante um simpósio patrocinado pela International Sweeteners Association.
Há preocupações de que o uso de bebidas adocicadas de baixa caloria aumente o consumo de alimentos ao corromper as respostas ao sabor doce e a resposta "condicionada" à saciedade, disse o Dr. Marc Fantino, do centro de pesquisa CreaBio Rhone-AlpeLyon-Givors Hospital Center (França).
Ele apresentou um estudo randomizado controlado mostrando que sujeitos que consumiram bebidas dietéticas (e que nunca as haviam utilizado previamente) não comeram mais do que aqueles que beberam água. E Charlotte A. Hardman, da University of Liverpool (Reino Unido), apresentou dados preliminares que indicam que bebidas dietéticas podem ajudar as pessoas a controlarem a compulsão por açúcar.
Os resultados em geral acrescentam aos dados que indicam que bebidas adocicadas de baixa caloria são uma opção para algumas pessoas tentarem reduzir o consumo de calorias e controlar o próprio peso, dizem os especialistas.
E, apesar de muitas histórias negativas na imprensa indicando o dano causado por essas bebidas, as evidências científicas indicam o contrário, acreditam eles.
"Toda a evidência de dano é de estudos em animais ou epidemiológicos/de correlação", disse Richard Black, da Quadrant Consulting, West Harrison, Nova York. "Quando você realiza um estudo intervencionista bem controlado com as bebidas dietéticas, os achados são neutros ou benéficos", disse ele ao Medscape.
"Refrigerantes dietéticos não levam a uma dieta mais saudável, mas podem ajudar a minimizar ou evitar o consumo de produtos não saudáveis. Isso é uma grande vitória", acrescentou o Dr. Black.
O Dr. John L. Sievenpiper, do St Michael's Hospital, Toronto (Canadá), um médico bioquímico que conduziu diversos estudos nessa área, disse: "Nosso padrão-ouro preferido para beber é a água. Isso é o que defendemos. Mas é preciso reconhecer que isso não vai funcionar para todos, não vai se encaixar nos valores e preferências de todos".
Por sua vez, o Dr. Paolo Sbraccia, um médico internista que trata muitos pacientes com obesidade e diabetes, mas que não esteve envolvido em nenhum dos estudos com bebidas dietéticas, disse ao Medscape acreditar que elas poderiam ser mais úteis para a geração mais jovem.
"Bebidas dietéticas podem ter um papel em relação às crianças. Mas duvido que ajudarão muito os adultos obesos", observou. No entanto, ele não demonstra preocupação sobre a segurança desse tipo de produto: "De modo geral, não estou preocupado com danos".

Bebidas dietéticas como opção viável

O Dr. Fantino apresentou seu estudo no qual 80 mulheres e 86 homens que não haviam consumido previamente bebidas dietéticas foram randomizados para ingerir bebidas adocicadas de baixa caloria ou água, e foram liberados para comer o tanto que desejassem.
"O consumo diário de bebida adocicada com adoçantes de baixa caloria (660 ml/dia) por quatro semanas por homens e mulheres saudáveis com peso normal que não eram consumidores regulares de adoçantes não promoveu a seleção e o consumo de mais alimentos doces", nem o aumento do consumo de calorias, relatou.
Os resultados estão alinhados com conclusões de um estudo publicado por Rogers et al no último ano (Int J Obes [Lond]. 2016;40:381-394), disse o Dr. Fantino.
Essa revisão sistemática concluiu que "a preponderância de evidência de todos os ensaios controlados randomizados em humanos indica que o consumo de adoçantes de baixa caloria não aumenta o consumo energético ou o peso corporal, se comparado com condições controle calóricas ou não calóricas (por exemplo, água)".
Esses dados devem tranquilizar médicos e consumidores, disse Charlotte, que é psicóloga, e que observou que as notícias negativas sobre possíveis danos das bebidas dietéticas têm um impacto.
"Se a mensagem puder se tornar benéfica, isso afasta um pouco as histórias negativas", observou ela.
Ela alerta, no entanto, que "bebidas dietéticas podem ajudar na perda de peso, mas não são uma solução para todos. Para aqueles que não gostam de alimentos com sabor doce, as bebidas adocicadas de baixa caloria não serão úteis. Depende da preferência individual".
O Dr. Sievenpiper concorda. Ele disse ao Medscape: "Bebidas dietéticas são uma opção viável, então não vamos retirá-las do cardápio".
O Dr. Black disse: "Algumas pessoas utilizam uma bebida dietética como uma ferramenta para satisfazer compulsões. Isso não vai levar à perda de peso por si só, mas pode ser usado para apoiar os esforços dessas pessoas para perder peso".
No entanto, todos os especialistas no Porto disseram que, embora estejam confiantes de que isso se aplica às bebidas dietéticas, a questão se torna muito mais complexa quando se trata de alimentos sólidos contendo adoçantes, portanto eles não extrapolariam nenhuma de suas conclusões para esses produtos.

E quanto aos efeitos dos adoçantes sobre o microbioma intestinal?

Também indagado sobre sua opinião quanto a um artigo da Nature de alguns anos atrás que sugeriu que adoçantes artificiais poderiam alterar de forma desfavorável o microbioma intestinal, levando a resistência insulínica (Nature. 2014;514:181-186), o Dr. Sievenpiper disse: "Esse artigo teve diversas questões e é geralmente deturpado. Suez et al avaliaram a sucralose, aspartame e sacarina, mas pesquisaram apenas a sacarina ("como um protótipo de adoçante artificial") em humanos, com o consumo diário máximo aceito pela FDA (5mg/kg de peso corporal/dia, o que é equivalente a 45 sachês de mesa)".
Além disso, a pesquisa não foi controlada (isto é, não houve grupo recebendo placebo com o qual comparar o efeito da sacarina); na verdade, foi simplesmente um estudo de "antes e depois".
E "para mostrar um efeito, eles também precisaram dividir o número muito pequeno de sujeitos (n=7) em respondedores (quatro de sete) e não respondedores (três de sete), mostrando um efeito apenas nos 'respondedores'. Essa abordagem é altamente duvidosa, especialmente em um estudo de desenho já fraco".
As conclusões são portanto "extremamente especulativas", disse ele, e extrapolá-las para todos os adoçantes de baixa caloria "é um salto gigantesco de inferência". Esses adoçantes são "um grupo heterogêneo de componentes que são manipulados pelo organismo de forma diferente em termos de absorção, metabolismo, distribuição e excreção".
Esse estudo "claramente precisa de replicação em um ensaio randomizado controlado usando doses do 'mundo real' (e não o consumo diário aceitável máximo) e adoçantes que são realmente usados em bebidas (como aspartame, sucralose e acessulfame K)", observou.
Na verdade, o grupo do Dr. Sievenpiper foi recentemente financiado pelos Canadian Institutes of Health Research para conduzir esse ensaio, concluiu ele.
O Dr. Fantino e Charlotte são consultores da International Sweeteners Association. O Dr. Sievenpiper relata taxas ou honorários para palestras de PepsiCoDr. Pepper Snapple Group, e International Sweeteners Association, consultoria ad hoc para Tate and Lyle, e fundos de pesquisa do Calorie Control Council. O Dr. Black e Dr. Sbraccia não relataram conflitos de interesse relacionados à indústria de bebidas ou adoçantes.
European Congress on Obesity 2017. 19 de maio de 2017; Porto, Portugal. Symposium of International Sweeteners Association.
Até mais.
Fonte: Medscape.com

segunda-feira, 29 de maio de 2017

SUS disponibiliza insulina de ação rápida que reduz frequência de hipoglicemias graves e noturnas...

O Sistema Único de Saúde (SUS) passará a disponibilizar insulinas análogas rápidas para o tratamento do diabetes tipo 1. A decisão quanto à incorporação dessa tecnologia foi tomada no final de fevereiro, após análise do Ministério da Saúde motivada por demanda da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Como o prazo para que o medicamento passe a ser ofertado na rede pública de saúde é de 180 dias contados a partir da publicação no Diário Oficial da União, a medida deve ser efetivada até o final de agosto de 2017.
A Dr. Karla Melo, representante da SBD para os Projetos de Insulinas Análogas e médica colaboradora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), explicou, em entrevista ao Medscape, os benefícios que poderão advir dessa inclusão. 
O diabetes tipo 1 é uma doença crônica autoimune caracterizada pela deficiência na produção da insulina, sendo assim, a linha de cuidado envolve a administração de insulinas exógenas para manutenção dos níveis normais de glicose no sangue. Atualmente o SUS disponibiliza dois tipos de insulinas humanas recombinantes: insulina humana de ação intermediária (NPH – Neutral Protamine Hagedorn) e a insulina de ação rápida (regular). Enquanto a posologia da primeira consiste em duas a três aplicações ao dia, a insulina regular deve ser administrada 30 minutos antes das três refeições principais.
As insulinas análogas rápidas deverão substituir a insulina humana regular. No momento, existem três tipos de insulinas análogas rápidas no mercado brasileiro: lispro, asparte e glulisina. Esses três produtos, de acordo com o Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação Nacional de Tecnologias no SUS (CONITEC)[1], são equivalentes entre si.
Os três medicamentos (lispro, asparte e glulisina) apresentam mudanças estruturais moleculares em comparação à insulina regular, algo que resulta em perfis farmacocinéticos distintos. Essas alterações conferem às insulinas análogas uma absorção inicial mais rápida e menor tempo de ação. Enquanto o início da ação da insulina humana regular se dá em 30 minutos, o início da ação das insulinas análogas de ação rápida ocorre entre 10 e 15 minutos. Quanto ao pico de ação, este ocorre entre duas e três horas na insulina humana regular e entre uma e duas horas nas insulinas análogas de ação rápida. Outro parâmetro que difere entre os medicamentos é a duração, com a insulina humana regular apresentando atividade por cinco a oito horas e as insulinas análogas por três a quatro horas[1] .
Como as insulinas análogas de ação rápida apresentam um pico de ação mais precoce, é mais fácil conciliá-las com a absorção de carboidratos complexos, que é iniciada uma hora após a ingestão.
"Isso significa que se temos uma insulina que entra em pico três horas depois de aplicada, o alimento já entrou na circulação uma, duas horas antes", disse a Dra. Karla, acrescentando que essa diferença foi evidenciada na revisão sistemática apresentada em dossiê de autoria da SBD e subscrito por Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Associação de Diabetes Juvenil (ADJ), Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD) e Federação Nacional de Associações e Entidades de Diabetes (FENAD). O trabalho foi encaminhado à Comissão Nacional de Incorporações e Tecnologias no SUS (CONITEC) para apreciação.
A revisão, que foi feita a partir de busca nos bancos MedlineCochrane Central  Register of Clinical TrialsLILACS, Database of Abstracts of Reviews of Effects Embase e que em breve será submetida à publicação em um periódico científico, reuniu 22 artigos publicados entre 1996 e 2011[2-23], somando 6.235 participantes. Desse total, 13 estudos usaram a insulina lispro como intervenção, oito avaliaram a insulina asparte e um incluiu a glulisina. Em todos os trabalhos o grupo de intervenção foi comparado a um grupo que fez uso da insulina humana regular. A partir de meta-análises, foi observado que houve diferença significativa no valor da glicemia duas horas após as refeições.
Com relação à duração de ação, a Dra. Karla explica que, como a insulina humana regular permanece agindo por mais tempo, podem ocorrer mais hipoglicemias no período do sono e também hipoglicemias graves."Antes do jantar, o paciente aplica a insulina regular, ingere o alimento e o medicamento continua agindo entre cinco e oito horas depois, ou seja, atua enquanto o paciente está dormindo. Frequentemente, o indivíduo não acorda e o quadro pode evoluir para hipoglicemia grave que, por sua vez, pode evoluir para convulsão, perda de consciência e até mesmo morte", alertou ela. Esses dados foram constatados na revisão sistemática que revelou redução de 45% na frequência de hipoglicemias noturnas e de 32% na frequência de hipoglicemias graves nos pacientes que receberam as insulinas análogas de ação rápida[1].
Mesmo diante dos achados apontados na revisão sistemática apresentada no dossiê à CONITEC, o órgão, em um primeiro momento, emitiu parecer negativo à incorporação das insulinas análogas de ação rápida ao SUS. No entanto, após consulta pública que recebeu 1.092 contribuições, e novo contato com as entidades demandantes a fim de esclarecer dúvidas, os membros da CONITEC decidiram por unanimidade em favor da incorporação desse medicamento.
Para a Dra. Karla, o principal fator que motivou o primeiro parecer negativo foi a heterogeneidade dos estudos. "Os dois resultados da revisão sistemática acerca da frequência das hipoglicemias foram significativos, porém houve maior heterogeneidade no achado referente à hipoglicemia noturna e, portanto, a comissão foi mais resistente em aceitar essa informação", contou a médica, destacando que ela e equipe se reuniram várias vezes com os membros da CONITEC para explicar o cenário do diabetes tipo 1 no Brasil e as evidências sobre os efeitos das insulinas análogas de ação rápida. Sobre a heterogeneidade das pesquisas, a Dra. Karla afirmou que as insulinas análogas rápidas já estão no mercado há duas décadas.
"Há 20 anos o esquema de tratamento para o diabetes tipo 1 era diferente do utilizado hoje em dia: antigamente usávamos apenas uma ou duas doses de insulina por dia, enquanto atualmente usamos entre três e cinco aplicações diárias. Essa diferença se reflete nos estudos e causa heterogeneidade metodológica. Mas é importante entender que o resultado que obtivemos é muito coeso", disse, reforçando que "as insulinas análogas rápidas já fizeram a diferença na vida de muitos pacientes diabéticos e os pacientes do SUS também merecem ter acesso".
Segundo a especialista, o cenário atual do diabetes tipo 1 no Brasil é muito ruim: "temos um controle glicêmico muito inadequado com hemoglobina glicada média de 9,1% em adultos e 9,4% entre as crianças e os adolescentes, o que expõe esse grupo ao desenvolvimento de complicações", destacou.
A médica acredita que a incorporação desses fármacos no SUS pode contribuir não apenas para a redução dos eventos de hipoglicemias graves e noturnas, mas também permitirá que os pacientes façam melhor gerenciamento de doses e aplicações.
"Como as insulinas análogas rápidas iniciam a ação e têm pico mais precocemente, elas podem ser administradas imediatamente antes ou logo após a refeição, sem comprometer o resultado. Não é possível aplicar a insulina humana regular depois da refeição. A recomendação para esse medicamento é de que ele seja aplicado entre 30 a 45 minutos antes da refeição. É muito difícil o paciente saber o que vai comer 30 a 45 minutos antes da refeição. Frequentemente, crianças e idosos não comem toda a refeição servida no prato, o que é um problema no caso das insulinas regulares, mas não nas insulinas análogas, visto que podem ser administradas depois da refeição", disse.

Custo ainda é alto

Outro fator que contribuiu para o parecer negativo na primeira avaliação da CONITEC foi o custo. O preço proposto no dossiê do demandante para incorporação no SUS das insulinas análogas foi cerca de 150% superior ao valor da insulina humana regular[24]. Segundo avaliação, o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de R$ 242 milhões a R$ 404 milhões[1].
Para a Dra. Karla, como houve redução expressiva das hipoglicemias graves com os novos fármacos, o custo acaba sendo justificado pela superioridade do produto. "A avaliação mostrou que o uso de insulinas análogas rápidas apresenta Razão de Custo-Efetividade Incremental favorável em relação ao uso de insulina humana regular, considerando impacto na qualidade de vida e na redução de episódios de hipoglicemias graves", disse, acrescentando que o fato de existirem três produtos no mercado igualmente qualificados possibilita que o Ministério da Saúde estabeleça um processo de concorrência e opte por incorporar ao SUS o medicamento com o custo mais viável.
Ela afirmou ainda que a inclusão poderá reduzir a judicialização do tratamento das pessoas com diabetes, visto que cada vez mais pacientes têm recorrido à Justiça para ter acesso a essas e outras terapias.
"Mas é preciso olhar o lado do paciente do SUS que não tem recurso financeiro e informações suficientes para questionar o próprio tratamento", disse ela.
A recomendação final favorável da CONITEC à incorporação do medicamento no SUS vincula essa decisão à negociação de preço e também à dispensação mediante protocolo clínico. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento do diabetes tipo 1 está em desenvolvimento.
"Cerca de 60%-70% dos pacientes podem ficar bem com NPH mais insulina análoga rápida e, por isso, pretendemos disponibilizar esse esquema como primeira escada na evolução terapêutica. No entanto, sabemos que ainda haverá casos em que será preciso substituir a NPH por uma insulina análoga basal e em uma parcela ainda menor necessitará da terapia com bomba de insulina. Essas mudanças, no entanto, terão que ser por indicações específicas. Mas ainda não sabemos se o PCDT tratará apenas do esquema NPH e insulina análoga rápida ou se abordará outras necessidades. Esta talvez seja uma oportunidade e uma opção para diminuir a judicialização e dividir os custos do tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 entre as três esferas da saúde pública: federal, estadual e municipal", concluiu.
Até mais.
Fonte: SUS disponibiliza insulina de ação rápida que reduz frequência de hipoglicemias graves e noturnas - Medscape - 22 de mai de 2017.

segunda-feira, 8 de maio de 2017

Pâncreas artificial melhora diabetes nas crianças...

 O pâncreas artificial, que fornece insulina de forma automatizada para indivíduos com diabetes tipo 1, parece ser segura e eficaz para utilização em crianças com idades entre 5 a 8 anos.
O sistema "inteligente" de pâncreas artificial, pioneiro na Universidade da Virgínia (UVA), supostamente melhorou a glicose no sangue, ou açúcar no sangue, controle melhor do que o método usual das crianças de diabetes como a bomba de insulina.
"Até agora, os pais e os médicos tiveram que decidir quanto insulina dar às crianças ao longo do dia para evitar perigosamente baixos ou elevados de açúcar no sangue", disse o investigador principal, Mark DeBoer, MD, M.Sc., MCR, associado Professor de UVA em Charlottesville, Virgínia. "Mesmo com uma bomba de insulina, pode ser difícil saber quanto insulina requer a criança devido a flutuações no conteúdo de carboidratos nos alimentos e no nível de atividade da criança".
"Nossos dados do estudo mostram, pela primeira vez, que entre as crianças pequenas, 5 a 8 anos de idade, este pâncreas artificial mantém açúcar no sangue na faixa alvo melhor do que o regime domiciliar habitual.
Pesquisas anteriores já encontraram o pâncreas artificial para ser eficaz na melhoria do controle de açúcar no sangue em adultos e adolescentes com diabetes tipo 1. Pessoas com este tipo de diabetes devem receber insulina ao longo do dia, como através de múltiplas injeções diárias ou uma bomba de insulina, que fornece insulina 24 horas por dia através de um cateter colocado sob a pele.
O pâncreas artificial usa dois dispositivos de diabetes disponíveis - uma bomba de insulina e um monitor de glicose contínua, que detecta os níveis de açúcar no sangue em uma base contínua. Embora esses dispositivos tipicamente não "conversem" uns com os outros, o sistema experimental conecta os dispositivos usando sofisticados algoritmos computacionais, explicou DeBoer.
"Com exceção da dosagem de insulina para a ingestão de alimentos, o pâncreas artificial toma todas as decisões de dosagem", disse ele. "Ele pode rastrear o nível de açúcar no sangue do paciente e ajustar a quantidade de insulina administrada para manter o açúcar no sangue em um intervalo alvo."
DeBoer e seus colegas testaram o pâncreas artificial por 68 horas em seis meninos e seis meninas com diabetes tipo 1 cuja idade variou de 5 a 8. Os pesquisadores também rastrearam o controle de açúcar no sangue das crianças usando seu regime de cuidados domiciliares habituais por 68 horas. Todas as crianças usaram normalmente uma bomba de insulina e monitorização contínua da glicose. Ao comparar os níveis de açúcar no sangue, os pesquisadores ajustaram os níveis para a quantidade de atividade que cada criança tinha.
Com o pâncreas artificial, as crianças tiveram um tempo maior no intervalo de açúcar no sangue alvo, que foi de 70 a 180 mg / dL: em média, 73 por cento do tempo contra 47 por cento com seus cuidados domiciliários habituais, DeBoer relatou. Eles também tinham muito menos tempo com níveis elevados de açúcar no sangue (acima de 180 mg / dL): 25,8% do tempo, em comparação com 51,5% com os cuidados domiciliários habituais. Além disso, disse ele, não houve aumento nos episódios de baixa de açúcar no sangue, com uma média de apenas 3,3 episódios baixos de açúcar no sangue com o pâncreas artificial e quatro desses episódios com habituais cuidados domiciliários.
"Esses resultados, embora em um pequeno número de crianças, mostram grande promessa, porque resultados semelhantes foram encontrados em estudos em larga escala de indivíduos mais velhos com diabetes tipo 1", disse DeBoer. "No futuro, este tipo de tecnologia é susceptível de se tornar o padrão de cuidados para o diabetes tipo 1 controle para crianças nesta faixa etária."
Até mais.
Apresentado no ENDO 2017. OR12-2.

quarta-feira, 3 de maio de 2017

Microbioma infantil pode influenciar a ocorrência de diabetes tipo 1...

Os fatores ambientais que comprometem a saúde do microbioma intestinal, tais como o uso generalizado de antibióticos, podem constituir a base de algumas das marcantes diferenças na prevalência de diabetes tipo 1 observadas entre populações vizinhas, dizem pesquisadores finlandeses.
Crianças finlandesas têm um índice muito mais alto de diabetes tipo 1 do que crianças russas na Carélia, região fronteiriça da Finlândia, e uma série de estudos realizados no âmbito de doutorado, pelo Dr. Tommi Vatanen e colaboradores, indica que esta variação pode ser, ao menos em parte, causada por diferenças no microbioma intestinal.
O Dr. Vatanen, do Departamento de Ciência da Computação, Aalto University, Helsinki (Finlândia) e outros estudaram as alterações do microbioma pouco antes do aparecimento do diabetes tipo 1, e também investigaram o impacto do tratamento antimicrobiano no microbioma.
Os resultados foram divulgados em quatro artigos publicados anteriormente, sobre quase 300 crianças na Finlândia, na Estônia e na Carélia russa, juntamente com dados de mais de 1.000 adultos holandeses. Agora o trabalho foi pela primeira vez articulado em conjunto e publicado on-line pela Aalto Yliopisto em 24 de março, como a tese de doutorado de Vatanen.
"A composição da microflora no intestino das crianças foi extremamente diferente entre os recém-nascidos russos e finlandeses, explicou Vatanen em uma coletiva à imprensa na universidade de Aalto.
"Os participantes finlandeses começaram a produzir os autoanticorpos do diabetes tipo 1, ou seja, os primeiros sinais da doença. As crianças russas não produziram autoanticorpos".
Para Vatanen, os achados destacam a importância do microbioma nos primeiros anos de desenvolvimento do sistema imunológico. Ele disse: "De certa forma, os micróbios intestinais ensinam o sistema imunológico. Se algo der errado tão cedo, as doenças autoimunes podem se tornar mais comuns".

Diferenças marcantes desde o início da vida entre a Finlândia, a Estônia e a Carélia russa

Falando ao Medscape, Vatanen disse que, desde muito cedo, quando começaram a estudar as três populações na Finlândia, na Estônia e na Carélia russa, observaram "uma diferença acentuada", então o objetivo tornou-se basicamente encontrar algum detalhe significativos nessas diferenças".
Eles iniciaram este projeto há quatro anos, no início do doutorado. "Naquela época, muito pouco se sabia sobre a microbiota infantil", explicou. "Todo esse campo cresceu tão rapidamente que nós basicamente fizemos o primeiro estudo para descrever a natureza dinâmica do desenvolvimento do microbioma".
A inspiração veio de um trabalho anterior mostrando que, apesar de compartilhar uma região geográfica e um patrimônio genético semelhante, existe um gradiente acentuado para as doenças autoimunes e as alergias entre a Finlândia e a Carélia russa, com, por exemplo, a incidência do diabetes tipo 1 sendo de cinco a seis vezes maior, e a incidência de doenças alérgicas de duas a seis vezes maior na Finlândia.
Além disso, a incidência do diabetes tipo 1 e de alergias tem aumentado rapidamente na Estônia, partindo de níveis semelhantes aos da Carélia russa até os observados na Finlândia, junto com a modernização do estilo de vida nos últimos anos.
Para aprofundar a pesquisa, a equipe realizou o estudo DIABIMMUNE, no qual foram recrutadas 678 crianças e suas famílias na Finlândia, na Estônia e na Carélia russa, sendo todos os lactentes acompanhados até os três anos de idade.
Coletando amostras de fezes mensalmente, junto com amostras de sangue aos três, seis, 12, 18, 24 e 36 meses de idade, a equipe comparou os microbiomas intestinais entre as 222 crianças provenientes dos três países. Eles descobriram que os Bacteroides spp. eram muito menos abundantes entre as crianças russas, mas predominavam entre as crianças finlandesas e estonianas. Em seguida, eles demonstraram que em camundongos os Bacteroides spp. podem ser "silenciadores imunitários", interferindo no desenvolvimento imunitário normal.
Em seguida, a equipe pesquisou 33 lactentes com predisposição genética ao diabetes tipo 1 e encontrou alterações específicas na microbiota intestinal que precedem o início do diabetes tipo 1, e diferenciam os casos nos quais o diabetes progrediu dos casos nos quais a doença não progrediu.
Eles, então, fizeram um estudo (posterior) publicado no periódico Science Translational Medicine, comparando os microbiomas de crianças que nunca haviam tomado antibióticos aos microbiomas de crianças que haviam feito mais de nove tratamentos com antimicrobianos durante os primeiros anos de vida.
A microbiota das crianças tratadas com antibióticos teve menor diversidade tanto em termos espécies bacterianas quanto de cepas bacterianas, com algumas espécies frequentemente dominadas por certas cepas.
E os genes de resistência aos antibióticos nos cromossomos microbianos exibiram um pico de abundância após o tratamento com antibióticos, seguido de um declínio acentuado, embora alguns destes genes tenham persistido mais tempo após o término da terapia antimicrobiana.
Numa quarta pesquisa, publicada no periódico Science, os pesquisadores realizaram o sequenciamento detalhado dos microbiomas intestinais por meio de amostragem fecal de 1.135 participantes da coorte prospectiva holandesa LifeLines com165.000 adultos. Eles também elaboraram questionários para os participantes e verificaram que a composição da flora intestinal se correlacionou a vários fatores, como dieta, uso de medicamentos, número de eritrócitos, cromogranina A fecal, e consistência das fezes. Estes dados deram algumas indicações de possíveis marcadores biológicos de comunidades intestinais normais.

Uso de probióticos poderia prevenir diabetes tipo 1 em recém-nascidos?

Vatanen teve o cuidado de salientar que a partir de suas descobertas não é possível afirmar que o aumento do uso de antibióticos, por si só, esteja causando as diferenças marcantes da incidência do diabetes tipo 1 nas populações estudadas.
O início do diabetes tipo 1 "é bastante complicado, e há vários fatores que o determinam", embora "a microbiota intestinal seja provavelmente um deles", observou o pesquisador.
Vai ser muito trabalhoso e demandará "algum tempo" para aprofundar ainda mais o estudo desta conexão, e estabelecer se existe alguma relação causal, enfatizou Vatanen, lembrando que ele e seus colaboradores já estabeleceram o próximo projeto nesta área.
"Um plano muito concreto que temos a seguir é o de buscar algo que possa ter efeito protetor, caminhando assim um pouco em outra direção", explicou.
"Há algumas descobertas recentes sugerindo que os probióticos, especialmente no início da vida, digamos, nas primeiras quatro semanas, possam proteger contra o diabetes tipo 1."
Estas incluem um conjunto de dados do projeto The Environmental Determinants of Diabetes in the Young (URSO), um estudo internacional em andamento com mais de 7.000 crianças. Em um relatório publicado no periódico JAMA Pediatria em 2015, conforme noticiado pelo Medscape, as crianças com risco genético de diabetes tipo 1 e que receberam probióticos antes dos três meses de idade, tiveram uma redução de 33% no risco de autoimunidade contra as células beta das ilhotas pancreáticas.
Vatanen e colaboradores estão agora na fase do recrutamento de famílias para um estudo com probióticos, no qual algumas crianças irão tomar probióticos, mas outras serão incluídas como controles, em um modelo duplo-cego.
"Assim esperamos aprender algo um pouco mais específico sobre esse efeito protetor dos probióticos", concluiu o pesquisador.
Este trabalho foi generosamente apoiado e subsidiado pelo Helsinki Doctoral Program in Computer Science  (Hecse), pela Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) e pela Academy of Finland's Center of Excellence in Molecular Systems Immunology and Physiology Research (SyMMyS). Os autores informaram não possuir conflitos de interesse relativos ao tema.
Vatanen T. Metagenomic Analyses of the Human Gut Microbiome Reveal Connections to the Immune System [dissertation]. Helsinki: Aalto University, 2016. 
Até mais.
Fonte: Microbioma infantil pode influenciar a ocorrência de diabetes tipo 1 - Medscape - 3 de mai de 2017.

Teste do ACTH na Hiperplasia congênita de suprarrenal forma tardia...

Na suspeita de deficiência de 21OHlase:

  • colher o sangue entre 6 e 8 da manhã e em jejum.
  • Nas mulheres que já menstruaram, colher na fase folicular (entre o terceiro e quinto dia após a menstruação).
  • >2ng/mL(basal) é indicativo do teste do ACTH.
  • 21desoxicortisol >400pg/ml, sugere o diagnóstico.
  • Cortisol após 60 minutos deve ser maior que 18mg/dL.
  • 17OHP >10ng/ml após 60 minutos é diagnóstico.
Na suspeita de deficiência de 11b-HSD não clássica:

  • 11-desoxicortisol(basal) > 10ng/mL na deficiência.
  • Valor de corte para nível basal: 6,95ng/ml (pré-púbere) e 7,23ng/mL (púbere).
  • Após 60minutos > 18ng/mL é diagnóstico.
Na suspeita de deficiência de 3b-HSD não clássica:
  • 17OHpregnenolona >30ng/mL para o diagnóstico.
Até mais.

Fonte: Non-Classical Congenital Adrenal Hyperplasia in Childhood

(J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017; 9: 1-7)

sexta-feira, 3 de março de 2017

Novas diretrizes abrangem o uso de hormônio do crescimento (GH) e IGF-1 em crianças e adolescentes...

Pediatric Endocrine Society publicou novas diretrizes para o tratamento de crianças e adolescentes com déficit de crescimento devido à deficiência de hormônio do crescimento (GH), baixa estatura idiopática (BEI) ou deficiência primária de IGF-1 (insulinlike growth factor 1 ou somatomedina C).
O documento, publicado na edição de janeiro da revista Hormone Research in Pediatrics, atualiza as recomendações emitidas pela sociedade em 2003 e, pela primeira vez, fornece informações sobre o uso de terapia com IGF-1 recombinante, assim como sobre o tratamento com GH.
Embora a terapia com hormônio do crescimento esteja evoluindo, ainda existem lacunas de conhecimento importantes; "Não sabemos o desfecho em longo prazo na estatura adulta," escrevem a autora principal Dra. Adda Grimberg, endocrinologista pediátrica no Children's Hospital of Philadelphia, Pensilvânia, e colegas.
Eles observam que grande parte do tratamento para baixa estatura baseia-se na "suposição de que uma maior estatura levará a uma melhor qualidade de vida", então é preciso validar medidas de qualidade de vida adequadas. Também são necessários dados de longo prazo confiáveis, de adultos que foram tratados por baixa estatura na infância, afirmam.
Além disso, hospitais e médicos devem adotar ensaios padronizados universais de IGF-1 e hormônio do crescimento, observam eles.
"Dadas as questões não respondidas, as diferenças sutis e o status dinâmico do assunto, recomendamos que apenas os endocrinologistas pediátricos gerenciem a avaliação e o tratamento dessas condições", resumem.
Ao mesmo tempo, "reiteramos a importância do tratamento individualizado dos pacientes".
"Administrar o tratamento de hormônio do crescimento pode ajudar crianças de baixíssima estatura a ganharem alguns centímetros, mas também as expõe a um poderoso hormônio, quando não sabemos completamente as implicações em longo prazo", advertiu o coautor Dr. Chris Feudtner, pediatra e diretor do departamento de Ética Médica do Children's Hospital of Philadelphia, emum comunicado emitido pela instituição.

Benefícios do tratamento superam danos na deficiência grave de GH

Em 1985, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o uso de hormônio do crescimento humano recombinante para tratar pacientes pediátricos com déficit de crescimento devido à produção inadequada de hormônio do crescimento endógeno, observam a Dra. Adda e colegas.
Em 2003 a FDA expandiu a indicação para incluir o tratamento da baixa estatura idiopática, definida como uma altura de 2,25 desvios-padrão abaixo da média, o que corresponde a ser menor do que 160 cm para um adulto do sexo masculino e a ter menos de 150 cm para um do sexo feminino.
Em 2005, a FDA aprovou o IGF-1 para o tratamento de longo prazo do déficit de crescimento em pacientes pediátricos com deficiência primária grave de IGF-1 (níveis de IGF-1 e estatura abaixo de 3 desvios-padrão), mas não para deficiência de IGF-1 secundária à deficiência de GH, desnutrição, hipotireoidismo, ou outras causas.
Assim, nesta nova abordagem, e em nome do Drug and Therapeutics Committee e do Ethics Committee of the Pediatric Endocrine Society, os autores da diretriz avaliaram as evidências e desenvolveram recomendações usando o sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
"Crianças com deficiência grave de hormônio do crescimento se beneficiam tanto do tratamento com hormônio de crescimento, que os benefícios marcadamente superam qualquer potencial dano", escrevem eles.

Para baixa estatura idiopática sem deficiência de GH, tratamento é questão de opinião

No entanto, para as crianças com baixa estatura idiopática que não têm deficiência do hormônio de crescimento, os benefícios de atingir uma estatura maior por meio do tratamento com hormônio de crescimento são "incertos e de menor magnitude".
Além disso, o alto custo da terapia com GH (de US$14.000 a US$21.000 por cada centímetro ganho) "é difícil de justificar àqueles para quem não está claro se o tratamento tem benefícios", afirmam a Dra. Adda e colegas.
Os autores oferecem, portanto, uma recomendação condicional, aconselhando contra o uso rotineiro do hormônio de crescimento como tratamento para baixa estatura idiopática. Em vez disso, eles recomendam que os pais e os médicos adotem uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, pesando as cargas físicas e psicológicas para a criança, juntamente com uma discussão de riscos e benefícios.
"O tratamento com GH para pacientes com deficiência de hormônio do crescimento oferece benefícios para a saúde que vão além da estatura. Mas tratar baixa estatura idiopática com terapia hormonal se resume à questão da altura", observa a Dra. Adda no comunicado divulgado pelo hospital.
Além disso, "ao contrário dos pacientes com deficiência de hormônio de crescimento, nem todos os pacientes com baixa estatura idiopática aumentam de estatura em resposta ao tratamento com o hormônio de crescimento, então a opção por tratar a baixa estatura idiopática é mais uma questão de opinião ".
Alguns pais de crianças com baixa estatura, mas que não se enquadram na definição da FDA para baixa estatura idiopática têm procurado tratamento com GH para os filhos, muitas vezes pagando com recursos próprios, uma vez que, frequentemente, esses casos não são cobertos por seguro.
E há um viés de gênero em questão aqui –como relatado anteriormente –, Dra. Adda e colegas determinaram em um estudo recente que meninos com baixa estatura eram três vezes mais propensos do que meninas a serem tratados com hormônio de crescimento para baixa estatura idiopática.
Dra. Adda recebeu honorários da Scherer Clinical Communications para uma palestra em um curso apoiado por uma bolsa da Novo Nordisk e se juntou ao comitê diretivo do banco de dados da Pfizer International Growth Study (KIGS) depois que as diretrizes foram escritas e submetidas para revisão. Os conflitos de interesse dos coautores estão listados no artigo.
Até mais.
Fonte: Medscape.com.br
Horm Res Paediatr. 2016;86:361–397. Artigo

Ministério da Saúde amplia vacinação em todas as faixas etárias...


Os postos de saúde de todo o país já estão com o novo calendário de vacinação para 2017. Neste ano, foi ampliado o público-alvo de seis vacinas: tríplice viral, tetra viral, dTpa adulto, HPV, Meningocócica C e  hepatite A. A medida foi possível devido à economia de R$ 66,5 milhões, obtida pelo Ministério da Saúde, a partir da negociação e redução de até 11% no valor da dose de três vacinas: Hepatite A, HPV e dTpa. A eficiência de gestão garantiu a ampliação da cobertura vacinal e a aquisição de mais de 11,5 milhões de doses da vacina de febre amarela. 



“O Ministério da Saúde investe anualmente R$ 3,9 bilhões na compra de 300 milhões de doses de vacinas para proteger contra 20 tipos de diferentes de doenças. Estamos conseguindo negociar com os fornecedeores, inclusive os laboratórios públicos, vacinas por um menor. Só em três vacinas, economizamos R$ 66,5 milhões, e com isso, conseguimos ampliar a vacinação para diversos grupos, como por exemplo, a vacina HPV para meninos. Assim, vamos alcançar maior cobertura vacinal e mais segurança de saúde para a população”, afirmou o ministro da Saúde, Ricrado Barros. 

A coordenadora do Programa Nacional de imunização (PNI), Carla Domingues, alertou para a necessidade da população ficar atenta às vacinas que estão disponíveis durante todo o ano nos postos de saúde. “Não adianta termos todas as vacinas preconizadas pelo Organização Mundial de Saúde (OMS) disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), se a população não se conscientizar da necessidade de manter a caderneta de vacinação atualizada”, destacou Carla Domingues.  Para ela, “é preciso que a população brasileira passe a considerar a vacinação como uma ação de familía, não restrita apenas aos cuidados com as crianças. Adolescentes e adulto também precisam manter esse documento de vacinação atualizada e em dia”, ressaltou. 

HEPATITE A – A vacina hepatite A passa a ser disponibilizada para crianças até 5 anos de idade. Antes, a idade máxima era até 2 anos. Essa vacina é altamente eficaz, com taxas de soroconversão de 94% a 100%. Em países que adotaram o esquema de vacinação com uma dose, houve controle da incidência da doença, principalmente em creches e instituições semelhantes, proporcionando proteção de rebanho para a população geral. Além disso, estudos também têm demonstrado que, em cerca de 95% dos vacinados, há produção de anticorpos em níveis protetores, quatro semanas após a vacinação com uma dose.

TETRA VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) – Em 2017, para as crianças, há ampliação da oferta da vacina tetra viral, passando a ser administrada de 15 meses até quatro anos de idade. Antes era administrada na faixa etária de 15 meses a menor de dois anos de idade. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) recomenda a vacinação das crianças com a tríplice viral (sarampo, Caxumba e rubéola) aos 12 meses de idade (primeira dose) e aos 15 meses com a tetra viral (segunda dose com a varicela). Vale reforçar que em países que adotaram esquema de uma dose contra varicela (semelhante ao do Brasil) houve queda acentuada do número total de casos da doença, de hospitalizações e de óbitos a ela relacionados. 

HPV – Também será ofertada, a partir de 2017, a vacina HPV para meninos. Desde 2014, a vacina é oferecida para meninas de 9 a 13 anos. Agora, o público-alvo incluirá também meninas de 14 anos. Ainda para este ano, além dos meninos, a vacina também será oferecida para homens vivendo com HIV e aids entre 9 e 26 anos de idade, e para imunodeprimidos, como transplantados e pacientes oncológicos. Desde 2015, as mulheres (9 e 26 anos) que vivem com HIV/Aids recebem a vacina. 

MENINGOCÓCICA C – O Ministério da Saúde também passou a disponibilizar a vacina meningocócica C (conjugada) para adolescentes de 12 a 13 anos. A faixa-etária será ampliada, gradativamente, até 2020, quando serão incluídos crianças e adolescentes com 9 anos até 13 anos.A meta é vacinar 80% do público-alvo, formado por 7,2 milhões de adolescentes. Além de proporcionar proteção aos adolescentes, a ampliação alcançará o efeito protetor da imunidade de rebanho; ou seja, a proteção indireta das pessoas não vacinadas. O esquema vacinal para esse público será de um reforço ou uma dose única, conforme a situação vacinal. 

dTpa ADULTO – Avacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (acelular) tipo adulto passa a ser  recomendada para as gestantes a partir da 20ª semana de gestação. As mulheres que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação, devem receber uma dose de dTpa no puerpério, o mais precoce possível. Com essa medida, o Ministério da Saúde busca garantir que os bebês possam nascer protegidos contra a coqueluche, por conta dos anticorpos que são transferidos da mãe para o feto, evitando que eles contraiam a doença até que completem o esquema de vacinação com a vacina penta, o que só ocorre aos seis meses de idade. 

Apesar da vacina dTpa poder ser aplicada no puerpério, é importante ressaltar que esta estratégia só deve ser realizada como última opção, pois ao se vacinar uma gestante após o parto, não haverá transferência de anticorpos para o feto, consequentemente, há diminuição da possibilidade de proteção das crianças contra a coqueluche nos primeiros meses de vida. 

TRIPLICE VIRAL (sarampo, caxumba e rubéola) - Outra alteração se deu para a vacina tríplice viral, com a introdução da segunda dose para a população de 20 a 29 anos de idade. Anteriormente, a segunda dose era administrada até os 19 anos de idade. Com esta mudança, busca-se a correção da falha vacinal neste grupo e também considera a situação epidemiológica da caxumba nos últimos anos, cujos surtos têm acometido, principalmente, adolescentes e adultos jovens nesta faixa etária. A adoção do esquema de duas doses para esse grupo contribuirá na redução de casos da doença. Deste modo, duas doses contra sarampo, caxumba e rubéola passam a ser disponibilizadas para pessoas de 12 meses até 29 anos de idade. Para os adultos de 30 a 49 anos permanece a indicação de apenas uma dose de tríplice viral.

VACINAS – Atualmente são ofertadas gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS) 19 vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), beneficiando todas as faixas etárias. Por ano, são disponibilizados pela rede pública de saúde de todo o país, cerca de 300 milhões de doses de imunobiológicos para combater mais de 20 doenças. 

Em 2016, o investimento do Ministério da Saúde na oferta de vacinas foi de R$ 3,9 bilhões um crescimento de 225% na comparação com o ano de 2010, quando foi investido R$ 1,2 bilhão. Para 2017 está previsto um investimento de R$ 3,9 bilhões.


Até mais.

Fonte: Ministério da Saúde.

sexta-feira, 17 de fevereiro de 2017

Pâncreas artificial é quase realidade, mas é necessário mais pesquisas...

Enquanto o desenvolvimento de um sistema de administração de insulina em circuito fechado, ou "pâncreas artificial", para pessoas com diabetes tipo 1 está avançando rapidamente – no ano passado houve a primeira aprovação nos Estados Unidos de um dispositivo, um passo importante nesse sentido – a maior parte os estudos até agora foi pequena, e faltam dados para subgrupos de pacientes importantes, afirma um especialista.
"Nos últimos anos, a automação da administração de insulina – também conhecida como o pâncreas artificial ou o circuito fechado – tem feito um enorme progresso", escreve o Dr. J. Hans DeVries, da University of Amsterdam (Holanda), em um editorial no Lancet Diabetes & Endocrinology, que acompanha o último estudo da Dra. Lia Bally, do Wellcome Trust-Medical Research Council Institute of Metabolic Science, em Cambridge (Reino Unido), e colaboradores, também publicado on-line em 13 de janeiro, no periódico Lancet Diabetes & Endocrinology.
Entretanto, o Dr. DeVries também observa que os sistemas em circuito fechado não foram devidamente estudados em pacientes com diabetes tipo 1 cuja glicemia sérica é mal controlada, ou em pessoas com percepção ruim de hipoglicemia.
Além disso, "para uma avaliação verdadeira dos méritos do tratamento em circuito fechado são necessários grandes ensaios controlados ", destaca ele.
Vários desses estudos estão atualmente em andamento, diz ele, incluindo uma comparação randomizada por seis meses de um sistema em circuito fechado com terapia por bomba de insulina com sensor em 120 pacientes, e um estudo multicêntrico, randomizado e controlado em 1500 pacientes adultos e pediátricos com diabetes tipo 1 comparando o primeiro pâncreas artificial a ser aprovado nos Estados Unidos, o sistema  "de circuito fechado híbrido" 670G da Medtronic, com terapia de insulina baseada em bomba ou injeção sem sensores contínuos de glicose.
Enquanto isso, o estudo mais recente da Dra. Lia e colaboradores acrescenta evidências indicando "que esses sistemas têm o potencial de melhorar o controle glicêmico, mesmo em pacientes com diabetes tipo 1 bem controlado", escreve o Dr. DeVries.

Resultados em adultos bem controlados compatíveis com outros dados

O novo ensaio randomizado cruzado realizado pela Dra. Lia e equipe comparou o fornecimento de insulina em circuito fechado "híbrido" diurno e noturno com a terapia usual com bomba de insulina durante quatro semanas em 29 adultos com diabetes tipo 1 com níveis basais de HbA1c abaixo de 7,5%.
O termo "híbrido" se refere à necessidade de os usuários determinarem a quantidade de insulina antes das refeições, enquanto o sistema ajusta automaticamente a dosagem basal – o mesmo desenho do dispositivo 670G, o pâncreas artificial da Medtronic.
As leituras de glicemia do sensor estavam na faixa-alvo (3,9 - 10,0 mmol/L ou 70 a 180 mg/dL), o desfecho primário do estudo, 76,2% do tempo durante a fase de circuito fechado, em comparação com 65,6% durante o tratamento usual com bomba de insulina com monitorização contínua de glicemia (CGM) oculta, uma diferença significativa (P < 0,0001).
O sistema em circuito fechado também reduziu a proporção de tempo com níveis de glicemia acima de 180 mg/dL em 6,9 pontos percentuais (P = 0,0003) e abaixo de 70 mg/dL em 50% (P < 0,0001).
"Assim, em adultos ativamente engajados com o próprio tratamento a administração de insulina em circuito fechado pode trazer benefícios adicionais, justificando o seu uso nesta população em particular", afirmam Dra. Lia e colaboradores.
O Dr. DeVries diz que as conclusões são consistentes com resultados anteriores da equipe de Cambridge e de outros centros, mas dados em condições reais fora dos ensaios clínicos podem variar, reitera ele.
A Dra. Lia e a equipe concordam que mais trabalhos são necessários: "Estudos maiores e mais longos são necessários para validar nossos resultados", concluem.

Pâncreas artificial será lançado nos EUA em abril

Medtronic 670G, também um sistema em circuito fechado "híbrido", foi aprovado pela US Food and Drug Administration com base em um estudo de 12 semanas com apenas 124 participantes e deverá ser lançado nos Estados Unidos em abril e em outros mercados posteriormente este ano.
Em relação ao lançamento o Dr. DeVries comenta: "O dispositivo da Medtronic será um dispositivo de circuito fechado de primeira geração com um algoritmo proporcional de controle derivativo integrativo com feedback de insulina que talvez possa ser melhorado, e o usuário ainda precisa anunciar refeições e exercícios para o dispositivo".
E "apenas pacientes proficientes com a bomba de insulina e com a monitoração contínua da glicemia serão elegíveis" para usar este dispositivo, observa ele.
No entanto, "esta aprovação significa que, graças ao trabalho de muitas décadas, o sonho de um sistema fechado vai finalmente entrar na prática clínica convencional. De fato, este momento ansiosamente aguardado será um marco no tratamento do diabetes tipo 1", conclui.
A instituição do Dr. DeVries recebeu apoio material para estudos clínicos relacionados a sistemas em circuito fechado de Abbott, Dexcom, Insulet, Medtronic, Roche e Sanofi. A Dra. Lia declarou não possuir conflitos de interesse relevantes. As declarações para os coautores estão listadas no artigo.
Até mais.
Fonte:
Lancet Diabetes Endocrinol. Publicado on-line em 13 de janeiro de 2017. ArtigoEditorial

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