sexta-feira, 25 de agosto de 2017

Teste do EXOMA...

O Sequenciamento Completo do EXOMA, ou seja, o Teste do EXOMA, é o mais eficiente teste da medicina diagnóstica laboratorial para doenças genéticas causadas por mutações gênicas, ou seja, por mutações na sequência do DNA (diferentes das doenças causadas por deleção ou duplicação cromossômica, nas quais há falta, ou excesso, de DNA). Ele permite testar, de uma só vez, simultaneamente, TODOS os cerca de200.000 exons dos mais de 20.000 genes humanos, dentre os quais 3.315 genes estão sabidamente associados a doenças genéticas  listadas no Clinical Genomics Database (CGD). 
O Teste do EXOMA pesquisa o gene responsável pelo quadro clínico de um(a) paciente (ou feto) e leva ao diagnóstico conclusivo em mais de 25% dos casos com suspeita de doença genética (Yang et al, NEJM 369: 1502, 2013).
Recomendação: 
Em pacientes (ou fetos) com atraso de desenvolvimento e/ou malformação sem um diagnóstico definitivo, o Teste do EXOMA pode evitar uma desgastante sucessão de consultas médicas com diferentes especialistas, numerosos testes clínicos laboratoriais, exames de imagem e, também, o sequenciamento isolado, um-a-um, de genes variados, “possivelmente” relacionados ao(s) problema(s).
A opção pelo Teste do EXOMA pode ser feita em um momento inicial da investigação médica mas varia caso-a-caso.
Em geral, o indicado é realizar o Teste do EXOMA após o teste array CGH ter excluído a presença de microdeleções ou microduplicações cromossômicas.
Muitas pessoas têm sabidamente “uma doença genética” mas não têm um diagnóstico certo. Definir o diagnóstico (em paciente ou feto) permite estabelecer um prognóstico clínico, indicar tratamentos corretos ou identificar tratamentos potenciais, antecipar problemas médicos, fazer o aconselhamento genético da família, determinar o risco de recorrência do problema etc.
Individualmente, doenças genéticas são raras mas em conjunto afetam um número substancial de pessoas. Estudos epidemiológicos mostram que 8% das pessoas são identificadas como afetadas por doença genética antes de chegar à idade adulta. Este número aumenta com a inclusão de doenças de aparecimento tardio.
Indicações 
O Teste do EXOMA deve ser solicitado:
a) Quando o(a) paciente (ou feto) já fez separadamente o teste array CGH, que não apresentou alteração cromossômica.   
b) Quando os dados clínicos não permitem estabelecer o gene responsável por uma doença genética específica.
c) Quando o quadro clínico poderia ser causado por mutação em um gene que é parte de um conjunto associado a doenças conhecidas como Doença de Charcot-Marie-Tooth, retinose pigmentar, síndromes de morte súbita familial, surdez e doenças mitocondriais.
d) Mesmo quando a suspeita clínica é de uma doença causada por mutação em um gene de um grupo pequeno (esclerose tuberosa, doença policística dos rins etc.), o Teste do EXOMA pode ainda ser custo-efetivo.
e) Quando a amostra biológica disponível para análise contém muito pouco DNA, o Teste do EXOMA, com técnica de Sequenciamento de Nova Geração, é ideal porque necessita de menos DNA que o Sequenciamento Convencional, gene-a-gene, pelo método de Sanger. Exemplos de situações com pouco DNA disponível para análise incluem exames em bebês prematuros, estudos no período pré-natal (em amostra de líquido amniótico) ou ainda estudos post-mortem (em amostras de perda fetal, restos ovulares/placentários, fragmento de cordão umbilical fresco ou antigo, tecidos secos etc).
Vantagens:
 O Teste do EXOMA evita a necessidade de se definir um gene alvo para ser testado isoladamente pois, em teoria, estuda todos os exons de todos os genes humanos, usando a técnica de NGS - Sequenciamento de Nova Geração.
O advento do Teste do EXOMA foi revolucionário em genética médica: a mutação correta é encontrada em 25% dos casos sem diagnóstico. Adicionalmente, a técnica já permitiu encontrar os genes associados a várias doenças genéticas nas quais não era previamente conhecido o defeito básico.
A taxa de sucesso diagnóstico de 25% do Sequenciamento Completo do EXOMA é a maior no campo dos testes genéticos, comparada com o cariótipo (5 a 15%), análise array CGH (15 a 20%) e por comparação também ao Sequenciamento de Sanger, cujo sucesso diagnóstico é de 25% mas depende de se “escolher” o gene certo para estudar.
A capacidade diagnóstica do Teste do EXOMA é ainda maior, chegando a 35%, em grupos de pacientes não-sindrômicos, com atraso intelectual, atraso de desenvolvimento ou problemas neurológicos de movimento.
Entretanto, na prática, há algumas situações em que o Teste do EXOMA não é capaz de identificar a mutação e o gene responsável.
Até mais.
Fonte: Laboratório Gene

quarta-feira, 12 de julho de 2017

Hormônio de crescimento

Resultado de imagem para gh
Foi realizado um estudo de coorte populacional na França com 5100 crianças com deficiência isolada de GH, crianças com baixa estatura e PIGs, e baixa estatura idiopática que iniciaram o tratamento com GH entre 1985 e 1996.
A prevalência de diabetes foi calculada e comparada com a população em geral. Com uma idade média de 30 anos, não houve diferença na prevalência de diabetes tratada (com drogas orais ou insulina), entre indivíduos tratados com GH e a população em geral, independente do sexo. 
Estes resultados são tranquilizadores, mas estudos adicionais com um acompanhamento mais longo são necessários para avaliar o risco de diabetes com a idade nestes pacientes.

Até mais.

Fonte: 

Risk of Diabetes Treated in Early Adulthood After Growth Hormone Treatment of Short Stature in Childhood

J Clin Endocrinol Metab (2017) 102 (4): 1291-1298.
 

segunda-feira, 10 de julho de 2017

Harmina ou "arruda da Síria"...

Em busca de novas possibilidades terapêuticas para a diabetes, pesquisadores do Mount Sinai Hospital fizeram triagem de mais de 100 mil moléculas e apenas uma se destacou como capaz de induzir reprodução das células pancreáticas produtoras de insulina: a harmina. Esta molécula primeiramente encontrada nas sementes da planta Peganum harmala ou "arruda da Síria" é também a principal molécula com efeitos farmacológicos no “cipó das almas” ou "ayahuasca".
diabetes tipo 1 e 2 afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Ambas, em última instância, resultam de uma deficiência de células beta pancreáticas produtoras de insulina. As células beta proliferam nos seres humanos durante uma breve janela temporal começando em torno do nascimento, com um pico de percentagem (aproximadamente 2%) engajados no ciclo celular do primeiro ano de vida. Na vida embrionária e após o início da infância, a replicação de células beta é mal detectável.
Considerando que a expansão das células beta parece ser uma abordagem terapêutica óbvia para a deficiência de células beta, células beta humanas adultas têm-se revelado recalcitrantes a tais esforços. Por conseguinte, permanece uma necessidade urgente de agentes terapêuticos antidiabéticos que possam induzir a regeneração e expansão de células beta humanas adultas in vivo ou ex vivo.
Neste trabalho publicado online pela revista Nature, usando uma tela de moléculas pequenas de alto rendimento (HTS), pesquisadores do Mount Sinai Hospital, em Nova Iorque, descobriram que os análogos da pequena molécula harmina funcionam como uma nova classe de compostos mitogênicos de célula beta humana. Eles também definiram a especificidade dupla da cinase-1a (DYRK1A) regulada pela tirosina como o alvo provável da harmina e os fatores nucleares da família de fatores de transcrição de linfócitos T ativados (NFAT) como prováveis mediadores da proliferação e diferenciação de células beta humanas.
Usando três diferentes ratos de laboratório e ilhotas humanas em modelos baseados in vivo, foi mostrado que a harmina é capaz de induzir a proliferação de células beta, aumentar a massa de ilhotas pancreáticas e melhorar o controle glicêmico. Estas observações sugerem que os análogos da harmina podem ter uma promessa terapêutica única para a terapia para a diabetes humana. O reforço da potência e da especificidade destes compostos nas células beta são desafios importantes para o futuro.
Até mais.
Fonte: www.news.med.br

sexta-feira, 7 de julho de 2017

Detecção de Hipotireoidismo no teste do pezinho...


Com resultado utilizando um valor de corte de TSHneo de 5,0IU/mL, 50 dos 111.705 neonatos examinados foram diagnosticados com hipotireoidismo congênito (prevalência de 1:2.234 nascidos vivos). A curva ROC mostrou que o valor do TSHneo de 5,03IU/mL possuía sensibilidade de 100% e a maior especificidade relacionada (93,7%). A área abaixo da curva foi 0,9898 (p<0,0001).
Concluiu-se que a curva ROC confirmou que o valor de corte de TSHneo de 5,0IU/mL adotado pelo Programa de Triagem Neonatal de um estado brasileiro foi o mais adequado na detecção do hipotireoidismo congênito e provavelmente explica a alta prevalência constatada.

Até mais.

Fonte: http://jped.elsevier.es/pt/detecting-congenital-hypothyroidism-with-newborn/articulo/S2255553617300010/

Pais mais participativos podem ajudar a reduzir o risco de obesidade infantil...

A crescente participação do pai na criação dos filhos está relacionada com uma menor probabilidade de que estas crianças se tornem obesas aos quatro anos de idade, sugerem novos dados.
A Dra. Michelle S. Wong, médica e doutoranda do Departament of Health Policy and Management na Johns Hopkins School of Public Health, em Baltimore, Maryland, e colaboradores, analisaram esta correlação usando dados do Early Childhood Longitudinal Study-Birth Cohort .
Este estudo de coorte acompanhou um grupo representativo nacional com cerca de 10.700 crianças nascidas em 2001 nos Estados Unidos até o segundo ano do ensino fundamental.
De acordo com os pesquisadores, quando o pai ajudou mais frequentemente com tarefas como vestir, escovar os dentes e dar banho, os filhos tiveram uma probabilidade 33% menor de se tornarem obesos entre dois e quatro anos de idade (odds ratio = 0,67; P < 0,05).
E o aumento de um nível na frequência com que os pais levaram os filhos para caminhar ou brincar ao ar livre foi associado a uma diminuição de 30% na obesidade (odds ratio = 0,70).
Os resultados foram publicados on-line em 21 de junho, no periódico Obesity.

Maior envolvimento paterno pode ser benéfico para a saúde infantil

Todos os pais viviam em casa com os filhos, em famílias formadas por dois pais heterossexuais, mas não eram os cuidadores primários. Os pais do estudo trabalhavam em média 46 horas por semana, e as mães, em média, 18 horas por semana.
Os pesquisadores ressaltam que as intervenções contra a obesidade tipicamente têm como alvo as mães, e esses novos achados sugerem que o maior envolvimento do pai na puericultura possa beneficiar ainda mais a criança.
Por exemplo, "os pais disseram se sentir negligenciados durante as consultas dos filhos com o pediatra", escrevem os autores.
E direcionar apenas às mães as ações de culinária saudável ​​pode contribuir para o menor conhecimento dos pais sobre opções saudáveis de alimentos e de estilo de vida .
"Em comparação às mães, os pais podem preparar refeições menos nutritivas e ser complacentes com petiscos, ou com um tempo mais longo diante de uma tela ao cuidarem dos filhos", dizem a Dra. Michelle e colaboradores.

No entanto, mesmo quando os pais tiveram um papel aumentado na tomada de decisões, tais como na escolha de alimentos, este aumento não teve efeito sobre a probabilidade de obesidade.
Os pesquisadores dizem que estudos adicionais sobre o quanto cada pai está envolvido, e a natureza do envolvimento, podem esclarecer como as intervenções podem ser mais benéficas.
Pesquisas anteriores observaram que o envolvimento do pai na criação dos filhos aumentou três vezes entre 1965 e 2011.
"Há evidências crescentes da importância do envolvimento do pai na criação dos filhos, em outras áreas do desenvolvimento infantil, e nosso estudo sugere que também possa haver benefícios para a saúde da criança", disse a Dra. Michelle em um comunicado à imprensa.
Uma das limitações do estudo é a de que o envolvimento na criação e a influência na tomada de decisões foram informados pelos próprios pais, e não houve validação externa. Além disso, o estudo abrangeu apenas casais com os dois pais, portanto, permanece incerto se os resultados seriam iguais em famílias com apenas um pai ou uma mãe.
Este trabalho foi financiado pela Agency for Healthcare and Quality e pelo National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases dos National Institutes of Health.

Até mais.

Fonte: Pais mais participativos podem ajudar a reduzir o risco de obesidade infantil - Medscape - 7 de julho de 2017.

segunda-feira, 26 de junho de 2017

EUA: famílias brancas e de maior poder aquisitivo são as que mais buscam tratamentos com hormônio do crescimento para os filhos...

Pais mais altos, brancos, com maior renda, e que se preocupam mais com a altura dos próprios filhos tendem a considerar uma estatura maior como o padrão mais adequado. Esses foram alguns dos resultados observados pela Dra. Adda Grimberg, do Children's Hospital of Philadelphia, Estados Unidos, e colegas, quando avaliaram a percepção de pais de crianças atendidas na atenção primária acerca da altura[1]. A especialista disse, durante simpósio realizado no 12° Congresso Brasileiro Pediátrico de Endocrinologia e Metabologia (COBRAPEM) – promovido pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e realizado pela Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ) – que a pressão social representa um problema que pode levar a alguns desdobramentos na terapêutica com hormônio do crescimento, como, por exemplo, "a supervalorização do tratamento de meninos brancos".
Estudos apontam que a preocupação familiar tem aumentado a prescrição de hormônio do crescimento por endocrinologistas nos EUA. Essa pressão é real e a própria médica já vivenciou uma experiência do tipo: "certa vez recebi a ligação de uma mãe que questionava o padrão de crescimento do filho. Por mais que eu explicasse que a criança estava dentro da normalidade a mãe não se convencia e exigia que o filho fosse tratado", contou a Dra. Adda no evento.
O quão baixo é baixo demais para um homem adulto? E quão baixo é baixo demais para uma mulher adulta? Essas foram as principais perguntas que 1.820 pais responderam no estudo conduzido pela Dra. Adda e equipe. Os filhos dos participantes tinham entre nove e 14 anos, e foram atendidos na atenção primária.
A maioria da amostra foi composta por mulheres (87%). Quanto à etnia, 47% se autodeclararam negros ou afro-americanos, e 40% brancos ou caucasianos. Predominaram usuários atendidos em unidades de saúde não urbanas (51%).

Sobre o nível educacional, 28% tinham ensino superior, 21% tinham pós-graduação e 20% haviam concluído o ensino médio. Além disso, a maioria estava empregada em tempo integral (42%).
A pesquisa mostrou que, para os participantes do sexo masculino, o limiar mediano considerado muito baixo para a mulher adulta foi 56 polegadas (142,24 cm). Para as próprias mulheres, esse valor ficou em 57 polegadas (144,78 cm). No caso dos homens, tanto os participantes do sexo masculino quanto os do feminino apontaram o limiar mediano de 61 polegadas (154,94 cm).
Os autores identificaram que, além dos participantes mais altos, com maior renda, brancos e mais preocupados com a altura dos filhos, as mulheres e aqueles que foram atendidos em clínicas não urbanas apontaram valores mais altos como aceitáveis.
Os resultados da pesquisa corroboram outros estudos que apontam para números desproporcionalmente altos de crianças brancas, de renda superior e de famílias mais educadas que procuram avaliação.
A Dra. Adda lembrou que alturas maiores são associadas a "força, atratividade, preferência de namoro, sucesso na academia, no trabalho, na política e nas Forças Armadas". No entanto, a altura é um traço físico contínuo, cujo limite entre normal e anormal é definido arbitrariamente.
Até mais.
Fonte: Medscape.com

domingo, 4 de junho de 2017

Bebidas dietéticas não aumentam o consumo calórico e ajudam a controlar a compulsão...

Uma nova pesquisa indica que pessoas que ingerem refrigerante dietético não compensam comendo mais calorias, e, além disso, essas bebidas podem de fato ajudar a controlar a compulsão alimentar.
Os achados vêm de dois estudos apresentados no European Congress on Obesity (ECO) 2017 durante um simpósio patrocinado pela International Sweeteners Association.
Há preocupações de que o uso de bebidas adocicadas de baixa caloria aumente o consumo de alimentos ao corromper as respostas ao sabor doce e a resposta "condicionada" à saciedade, disse o Dr. Marc Fantino, do centro de pesquisa CreaBio Rhone-AlpeLyon-Givors Hospital Center (França).
Ele apresentou um estudo randomizado controlado mostrando que sujeitos que consumiram bebidas dietéticas (e que nunca as haviam utilizado previamente) não comeram mais do que aqueles que beberam água. E Charlotte A. Hardman, da University of Liverpool (Reino Unido), apresentou dados preliminares que indicam que bebidas dietéticas podem ajudar as pessoas a controlarem a compulsão por açúcar.
Os resultados em geral acrescentam aos dados que indicam que bebidas adocicadas de baixa caloria são uma opção para algumas pessoas tentarem reduzir o consumo de calorias e controlar o próprio peso, dizem os especialistas.
E, apesar de muitas histórias negativas na imprensa indicando o dano causado por essas bebidas, as evidências científicas indicam o contrário, acreditam eles.
"Toda a evidência de dano é de estudos em animais ou epidemiológicos/de correlação", disse Richard Black, da Quadrant Consulting, West Harrison, Nova York. "Quando você realiza um estudo intervencionista bem controlado com as bebidas dietéticas, os achados são neutros ou benéficos", disse ele ao Medscape.
"Refrigerantes dietéticos não levam a uma dieta mais saudável, mas podem ajudar a minimizar ou evitar o consumo de produtos não saudáveis. Isso é uma grande vitória", acrescentou o Dr. Black.
O Dr. John L. Sievenpiper, do St Michael's Hospital, Toronto (Canadá), um médico bioquímico que conduziu diversos estudos nessa área, disse: "Nosso padrão-ouro preferido para beber é a água. Isso é o que defendemos. Mas é preciso reconhecer que isso não vai funcionar para todos, não vai se encaixar nos valores e preferências de todos".
Por sua vez, o Dr. Paolo Sbraccia, um médico internista que trata muitos pacientes com obesidade e diabetes, mas que não esteve envolvido em nenhum dos estudos com bebidas dietéticas, disse ao Medscape acreditar que elas poderiam ser mais úteis para a geração mais jovem.
"Bebidas dietéticas podem ter um papel em relação às crianças. Mas duvido que ajudarão muito os adultos obesos", observou. No entanto, ele não demonstra preocupação sobre a segurança desse tipo de produto: "De modo geral, não estou preocupado com danos".

Bebidas dietéticas como opção viável

O Dr. Fantino apresentou seu estudo no qual 80 mulheres e 86 homens que não haviam consumido previamente bebidas dietéticas foram randomizados para ingerir bebidas adocicadas de baixa caloria ou água, e foram liberados para comer o tanto que desejassem.
"O consumo diário de bebida adocicada com adoçantes de baixa caloria (660 ml/dia) por quatro semanas por homens e mulheres saudáveis com peso normal que não eram consumidores regulares de adoçantes não promoveu a seleção e o consumo de mais alimentos doces", nem o aumento do consumo de calorias, relatou.
Os resultados estão alinhados com conclusões de um estudo publicado por Rogers et al no último ano (Int J Obes [Lond]. 2016;40:381-394), disse o Dr. Fantino.
Essa revisão sistemática concluiu que "a preponderância de evidência de todos os ensaios controlados randomizados em humanos indica que o consumo de adoçantes de baixa caloria não aumenta o consumo energético ou o peso corporal, se comparado com condições controle calóricas ou não calóricas (por exemplo, água)".
Esses dados devem tranquilizar médicos e consumidores, disse Charlotte, que é psicóloga, e que observou que as notícias negativas sobre possíveis danos das bebidas dietéticas têm um impacto.
"Se a mensagem puder se tornar benéfica, isso afasta um pouco as histórias negativas", observou ela.
Ela alerta, no entanto, que "bebidas dietéticas podem ajudar na perda de peso, mas não são uma solução para todos. Para aqueles que não gostam de alimentos com sabor doce, as bebidas adocicadas de baixa caloria não serão úteis. Depende da preferência individual".
O Dr. Sievenpiper concorda. Ele disse ao Medscape: "Bebidas dietéticas são uma opção viável, então não vamos retirá-las do cardápio".
O Dr. Black disse: "Algumas pessoas utilizam uma bebida dietética como uma ferramenta para satisfazer compulsões. Isso não vai levar à perda de peso por si só, mas pode ser usado para apoiar os esforços dessas pessoas para perder peso".
No entanto, todos os especialistas no Porto disseram que, embora estejam confiantes de que isso se aplica às bebidas dietéticas, a questão se torna muito mais complexa quando se trata de alimentos sólidos contendo adoçantes, portanto eles não extrapolariam nenhuma de suas conclusões para esses produtos.

E quanto aos efeitos dos adoçantes sobre o microbioma intestinal?

Também indagado sobre sua opinião quanto a um artigo da Nature de alguns anos atrás que sugeriu que adoçantes artificiais poderiam alterar de forma desfavorável o microbioma intestinal, levando a resistência insulínica (Nature. 2014;514:181-186), o Dr. Sievenpiper disse: "Esse artigo teve diversas questões e é geralmente deturpado. Suez et al avaliaram a sucralose, aspartame e sacarina, mas pesquisaram apenas a sacarina ("como um protótipo de adoçante artificial") em humanos, com o consumo diário máximo aceito pela FDA (5mg/kg de peso corporal/dia, o que é equivalente a 45 sachês de mesa)".
Além disso, a pesquisa não foi controlada (isto é, não houve grupo recebendo placebo com o qual comparar o efeito da sacarina); na verdade, foi simplesmente um estudo de "antes e depois".
E "para mostrar um efeito, eles também precisaram dividir o número muito pequeno de sujeitos (n=7) em respondedores (quatro de sete) e não respondedores (três de sete), mostrando um efeito apenas nos 'respondedores'. Essa abordagem é altamente duvidosa, especialmente em um estudo de desenho já fraco".
As conclusões são portanto "extremamente especulativas", disse ele, e extrapolá-las para todos os adoçantes de baixa caloria "é um salto gigantesco de inferência". Esses adoçantes são "um grupo heterogêneo de componentes que são manipulados pelo organismo de forma diferente em termos de absorção, metabolismo, distribuição e excreção".
Esse estudo "claramente precisa de replicação em um ensaio randomizado controlado usando doses do 'mundo real' (e não o consumo diário aceitável máximo) e adoçantes que são realmente usados em bebidas (como aspartame, sucralose e acessulfame K)", observou.
Na verdade, o grupo do Dr. Sievenpiper foi recentemente financiado pelos Canadian Institutes of Health Research para conduzir esse ensaio, concluiu ele.
O Dr. Fantino e Charlotte são consultores da International Sweeteners Association. O Dr. Sievenpiper relata taxas ou honorários para palestras de PepsiCoDr. Pepper Snapple Group, e International Sweeteners Association, consultoria ad hoc para Tate and Lyle, e fundos de pesquisa do Calorie Control Council. O Dr. Black e Dr. Sbraccia não relataram conflitos de interesse relacionados à indústria de bebidas ou adoçantes.
European Congress on Obesity 2017. 19 de maio de 2017; Porto, Portugal. Symposium of International Sweeteners Association.
Até mais.
Fonte: Medscape.com

segunda-feira, 29 de maio de 2017

SUS disponibiliza insulina de ação rápida que reduz frequência de hipoglicemias graves e noturnas...

O Sistema Único de Saúde (SUS) passará a disponibilizar insulinas análogas rápidas para o tratamento do diabetes tipo 1. A decisão quanto à incorporação dessa tecnologia foi tomada no final de fevereiro, após análise do Ministério da Saúde motivada por demanda da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Como o prazo para que o medicamento passe a ser ofertado na rede pública de saúde é de 180 dias contados a partir da publicação no Diário Oficial da União, a medida deve ser efetivada até o final de agosto de 2017.
A Dr. Karla Melo, representante da SBD para os Projetos de Insulinas Análogas e médica colaboradora do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), explicou, em entrevista ao Medscape, os benefícios que poderão advir dessa inclusão. 
O diabetes tipo 1 é uma doença crônica autoimune caracterizada pela deficiência na produção da insulina, sendo assim, a linha de cuidado envolve a administração de insulinas exógenas para manutenção dos níveis normais de glicose no sangue. Atualmente o SUS disponibiliza dois tipos de insulinas humanas recombinantes: insulina humana de ação intermediária (NPH – Neutral Protamine Hagedorn) e a insulina de ação rápida (regular). Enquanto a posologia da primeira consiste em duas a três aplicações ao dia, a insulina regular deve ser administrada 30 minutos antes das três refeições principais.
As insulinas análogas rápidas deverão substituir a insulina humana regular. No momento, existem três tipos de insulinas análogas rápidas no mercado brasileiro: lispro, asparte e glulisina. Esses três produtos, de acordo com o Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação Nacional de Tecnologias no SUS (CONITEC)[1], são equivalentes entre si.
Os três medicamentos (lispro, asparte e glulisina) apresentam mudanças estruturais moleculares em comparação à insulina regular, algo que resulta em perfis farmacocinéticos distintos. Essas alterações conferem às insulinas análogas uma absorção inicial mais rápida e menor tempo de ação. Enquanto o início da ação da insulina humana regular se dá em 30 minutos, o início da ação das insulinas análogas de ação rápida ocorre entre 10 e 15 minutos. Quanto ao pico de ação, este ocorre entre duas e três horas na insulina humana regular e entre uma e duas horas nas insulinas análogas de ação rápida. Outro parâmetro que difere entre os medicamentos é a duração, com a insulina humana regular apresentando atividade por cinco a oito horas e as insulinas análogas por três a quatro horas[1] .
Como as insulinas análogas de ação rápida apresentam um pico de ação mais precoce, é mais fácil conciliá-las com a absorção de carboidratos complexos, que é iniciada uma hora após a ingestão.
"Isso significa que se temos uma insulina que entra em pico três horas depois de aplicada, o alimento já entrou na circulação uma, duas horas antes", disse a Dra. Karla, acrescentando que essa diferença foi evidenciada na revisão sistemática apresentada em dossiê de autoria da SBD e subscrito por Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Associação de Diabetes Juvenil (ADJ), Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD) e Federação Nacional de Associações e Entidades de Diabetes (FENAD). O trabalho foi encaminhado à Comissão Nacional de Incorporações e Tecnologias no SUS (CONITEC) para apreciação.
A revisão, que foi feita a partir de busca nos bancos MedlineCochrane Central  Register of Clinical TrialsLILACS, Database of Abstracts of Reviews of Effects Embase e que em breve será submetida à publicação em um periódico científico, reuniu 22 artigos publicados entre 1996 e 2011[2-23], somando 6.235 participantes. Desse total, 13 estudos usaram a insulina lispro como intervenção, oito avaliaram a insulina asparte e um incluiu a glulisina. Em todos os trabalhos o grupo de intervenção foi comparado a um grupo que fez uso da insulina humana regular. A partir de meta-análises, foi observado que houve diferença significativa no valor da glicemia duas horas após as refeições.
Com relação à duração de ação, a Dra. Karla explica que, como a insulina humana regular permanece agindo por mais tempo, podem ocorrer mais hipoglicemias no período do sono e também hipoglicemias graves."Antes do jantar, o paciente aplica a insulina regular, ingere o alimento e o medicamento continua agindo entre cinco e oito horas depois, ou seja, atua enquanto o paciente está dormindo. Frequentemente, o indivíduo não acorda e o quadro pode evoluir para hipoglicemia grave que, por sua vez, pode evoluir para convulsão, perda de consciência e até mesmo morte", alertou ela. Esses dados foram constatados na revisão sistemática que revelou redução de 45% na frequência de hipoglicemias noturnas e de 32% na frequência de hipoglicemias graves nos pacientes que receberam as insulinas análogas de ação rápida[1].
Mesmo diante dos achados apontados na revisão sistemática apresentada no dossiê à CONITEC, o órgão, em um primeiro momento, emitiu parecer negativo à incorporação das insulinas análogas de ação rápida ao SUS. No entanto, após consulta pública que recebeu 1.092 contribuições, e novo contato com as entidades demandantes a fim de esclarecer dúvidas, os membros da CONITEC decidiram por unanimidade em favor da incorporação desse medicamento.
Para a Dra. Karla, o principal fator que motivou o primeiro parecer negativo foi a heterogeneidade dos estudos. "Os dois resultados da revisão sistemática acerca da frequência das hipoglicemias foram significativos, porém houve maior heterogeneidade no achado referente à hipoglicemia noturna e, portanto, a comissão foi mais resistente em aceitar essa informação", contou a médica, destacando que ela e equipe se reuniram várias vezes com os membros da CONITEC para explicar o cenário do diabetes tipo 1 no Brasil e as evidências sobre os efeitos das insulinas análogas de ação rápida. Sobre a heterogeneidade das pesquisas, a Dra. Karla afirmou que as insulinas análogas rápidas já estão no mercado há duas décadas.
"Há 20 anos o esquema de tratamento para o diabetes tipo 1 era diferente do utilizado hoje em dia: antigamente usávamos apenas uma ou duas doses de insulina por dia, enquanto atualmente usamos entre três e cinco aplicações diárias. Essa diferença se reflete nos estudos e causa heterogeneidade metodológica. Mas é importante entender que o resultado que obtivemos é muito coeso", disse, reforçando que "as insulinas análogas rápidas já fizeram a diferença na vida de muitos pacientes diabéticos e os pacientes do SUS também merecem ter acesso".
Segundo a especialista, o cenário atual do diabetes tipo 1 no Brasil é muito ruim: "temos um controle glicêmico muito inadequado com hemoglobina glicada média de 9,1% em adultos e 9,4% entre as crianças e os adolescentes, o que expõe esse grupo ao desenvolvimento de complicações", destacou.
A médica acredita que a incorporação desses fármacos no SUS pode contribuir não apenas para a redução dos eventos de hipoglicemias graves e noturnas, mas também permitirá que os pacientes façam melhor gerenciamento de doses e aplicações.
"Como as insulinas análogas rápidas iniciam a ação e têm pico mais precocemente, elas podem ser administradas imediatamente antes ou logo após a refeição, sem comprometer o resultado. Não é possível aplicar a insulina humana regular depois da refeição. A recomendação para esse medicamento é de que ele seja aplicado entre 30 a 45 minutos antes da refeição. É muito difícil o paciente saber o que vai comer 30 a 45 minutos antes da refeição. Frequentemente, crianças e idosos não comem toda a refeição servida no prato, o que é um problema no caso das insulinas regulares, mas não nas insulinas análogas, visto que podem ser administradas depois da refeição", disse.

Custo ainda é alto

Outro fator que contribuiu para o parecer negativo na primeira avaliação da CONITEC foi o custo. O preço proposto no dossiê do demandante para incorporação no SUS das insulinas análogas foi cerca de 150% superior ao valor da insulina humana regular[24]. Segundo avaliação, o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de R$ 242 milhões a R$ 404 milhões[1].
Para a Dra. Karla, como houve redução expressiva das hipoglicemias graves com os novos fármacos, o custo acaba sendo justificado pela superioridade do produto. "A avaliação mostrou que o uso de insulinas análogas rápidas apresenta Razão de Custo-Efetividade Incremental favorável em relação ao uso de insulina humana regular, considerando impacto na qualidade de vida e na redução de episódios de hipoglicemias graves", disse, acrescentando que o fato de existirem três produtos no mercado igualmente qualificados possibilita que o Ministério da Saúde estabeleça um processo de concorrência e opte por incorporar ao SUS o medicamento com o custo mais viável.
Ela afirmou ainda que a inclusão poderá reduzir a judicialização do tratamento das pessoas com diabetes, visto que cada vez mais pacientes têm recorrido à Justiça para ter acesso a essas e outras terapias.
"Mas é preciso olhar o lado do paciente do SUS que não tem recurso financeiro e informações suficientes para questionar o próprio tratamento", disse ela.
A recomendação final favorável da CONITEC à incorporação do medicamento no SUS vincula essa decisão à negociação de preço e também à dispensação mediante protocolo clínico. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento do diabetes tipo 1 está em desenvolvimento.
"Cerca de 60%-70% dos pacientes podem ficar bem com NPH mais insulina análoga rápida e, por isso, pretendemos disponibilizar esse esquema como primeira escada na evolução terapêutica. No entanto, sabemos que ainda haverá casos em que será preciso substituir a NPH por uma insulina análoga basal e em uma parcela ainda menor necessitará da terapia com bomba de insulina. Essas mudanças, no entanto, terão que ser por indicações específicas. Mas ainda não sabemos se o PCDT tratará apenas do esquema NPH e insulina análoga rápida ou se abordará outras necessidades. Esta talvez seja uma oportunidade e uma opção para diminuir a judicialização e dividir os custos do tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 entre as três esferas da saúde pública: federal, estadual e municipal", concluiu.
Até mais.
Fonte: SUS disponibiliza insulina de ação rápida que reduz frequência de hipoglicemias graves e noturnas - Medscape - 22 de mai de 2017.

segunda-feira, 8 de maio de 2017

Pâncreas artificial melhora diabetes nas crianças...

 O pâncreas artificial, que fornece insulina de forma automatizada para indivíduos com diabetes tipo 1, parece ser segura e eficaz para utilização em crianças com idades entre 5 a 8 anos.
O sistema "inteligente" de pâncreas artificial, pioneiro na Universidade da Virgínia (UVA), supostamente melhorou a glicose no sangue, ou açúcar no sangue, controle melhor do que o método usual das crianças de diabetes como a bomba de insulina.
"Até agora, os pais e os médicos tiveram que decidir quanto insulina dar às crianças ao longo do dia para evitar perigosamente baixos ou elevados de açúcar no sangue", disse o investigador principal, Mark DeBoer, MD, M.Sc., MCR, associado Professor de UVA em Charlottesville, Virgínia. "Mesmo com uma bomba de insulina, pode ser difícil saber quanto insulina requer a criança devido a flutuações no conteúdo de carboidratos nos alimentos e no nível de atividade da criança".
"Nossos dados do estudo mostram, pela primeira vez, que entre as crianças pequenas, 5 a 8 anos de idade, este pâncreas artificial mantém açúcar no sangue na faixa alvo melhor do que o regime domiciliar habitual.
Pesquisas anteriores já encontraram o pâncreas artificial para ser eficaz na melhoria do controle de açúcar no sangue em adultos e adolescentes com diabetes tipo 1. Pessoas com este tipo de diabetes devem receber insulina ao longo do dia, como através de múltiplas injeções diárias ou uma bomba de insulina, que fornece insulina 24 horas por dia através de um cateter colocado sob a pele.
O pâncreas artificial usa dois dispositivos de diabetes disponíveis - uma bomba de insulina e um monitor de glicose contínua, que detecta os níveis de açúcar no sangue em uma base contínua. Embora esses dispositivos tipicamente não "conversem" uns com os outros, o sistema experimental conecta os dispositivos usando sofisticados algoritmos computacionais, explicou DeBoer.
"Com exceção da dosagem de insulina para a ingestão de alimentos, o pâncreas artificial toma todas as decisões de dosagem", disse ele. "Ele pode rastrear o nível de açúcar no sangue do paciente e ajustar a quantidade de insulina administrada para manter o açúcar no sangue em um intervalo alvo."
DeBoer e seus colegas testaram o pâncreas artificial por 68 horas em seis meninos e seis meninas com diabetes tipo 1 cuja idade variou de 5 a 8. Os pesquisadores também rastrearam o controle de açúcar no sangue das crianças usando seu regime de cuidados domiciliares habituais por 68 horas. Todas as crianças usaram normalmente uma bomba de insulina e monitorização contínua da glicose. Ao comparar os níveis de açúcar no sangue, os pesquisadores ajustaram os níveis para a quantidade de atividade que cada criança tinha.
Com o pâncreas artificial, as crianças tiveram um tempo maior no intervalo de açúcar no sangue alvo, que foi de 70 a 180 mg / dL: em média, 73 por cento do tempo contra 47 por cento com seus cuidados domiciliários habituais, DeBoer relatou. Eles também tinham muito menos tempo com níveis elevados de açúcar no sangue (acima de 180 mg / dL): 25,8% do tempo, em comparação com 51,5% com os cuidados domiciliários habituais. Além disso, disse ele, não houve aumento nos episódios de baixa de açúcar no sangue, com uma média de apenas 3,3 episódios baixos de açúcar no sangue com o pâncreas artificial e quatro desses episódios com habituais cuidados domiciliários.
"Esses resultados, embora em um pequeno número de crianças, mostram grande promessa, porque resultados semelhantes foram encontrados em estudos em larga escala de indivíduos mais velhos com diabetes tipo 1", disse DeBoer. "No futuro, este tipo de tecnologia é susceptível de se tornar o padrão de cuidados para o diabetes tipo 1 controle para crianças nesta faixa etária."
Até mais.
Apresentado no ENDO 2017. OR12-2.

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