O Sarampo é uma doença viral aguda, altamente transmissível, caracterizada por febre, exantema e sintomas respiratórios. Pode ser acompanhada de complicações graves, que podem deixar sequelas ou serem fatais.
No período prévio a disponibilidade da vacina, o sarampo tinha distribuição universal na infância, sendo que praticamente 90% dos suscetíveis adquiriam a doença até os 15 anos de idade. Com a ampla utilização da vacina contra o sarampo e altas coberturas vacinais a circulação endêmica do vírus foi interrompida no Estado de São Paulo (ESP) e no Brasil em 2000. Mas, apesar da ampla utilização da vacina casos de sarampo são comuns em diferentes regiões do mundo e a infecção se mantém como uma causa importante de morte em crianças menores de 5 anos de idade, principalmente nos países mais pobres. Desta maneira, permanece o risco de importação do vírus em nosso meio (1,2,3,4).
Agente etiológico
O vírus do sarampo é um RNA vírus com um sorotipo, pertencente ao gênero Morbillivirus, na família Paramyxoviridae.
Reservatório
O único hospedeiro natural conhecido do vírus do sarampo é o homem.
Modo de transmissão
A transmissão do sarampo é direta, pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas, expelidas pela pessoa infectada ao tossir, espirrar, falar ou respirar. A transmissão pode ocorrer também por meio de gotículas com partículas virais dispersas em aerossol em ambientes fechados e mesmo públicos, como, por exemplo: escolas, creches, clínicas, e meios de transporte.
Período de incubação
Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
Período de transmissão
Pacientes transmitem a doença de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema a 4 a 6 dias após o seu surgimento.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vírus do sarampo é geral. Os lactentes cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentária, conferindo imunidade, geralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta à vacinação. No Brasil, cerca de 85% das crianças perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade (1,2).
Manifestações clínicas
• Período prodrômico – Após o período de incubação surgem as manifestações do período prodromico, que dura de dois a quatro dias. Iniciam-se febre que aumenta gradativamente de intensidade, acima de 38,5ºC, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Em alguns casos, ocorre também diarreia.
No fim do período prodrômico, podem ser vistas as manchas de Koplik, que são lesões de 2 a 3mm de diâmetro, discretamente elevadas, de cor branca com base eritematosa, localizadas na região interna da mucosa oral (bochechas), ao nível dos dentes pré-molares. O número de lesões é variável (costuma ser de 2 a 5, podendo aparecer mais), dura de um a três dias e desaparece logo após o surgimento do exantema.
Período exantemático - Cerca de dois a quatro dias depois do surgimento dos sintomas do período prodrômico aparece a lesão característica do sarampo: o exantema cutâneo maculopapular. O exantema é de coloração vermelha, inicia-se na face, geralmente na região retroauricular, chegando ao auge 2 a 3 dias depois do seu início, quando se estende pelo tronco e membros; às vezes as lesões são confluentes, ou seja, tendem a convergir para a face e o tronco. O exantema pode durar de 4 a 7 dias e, em alguns casos, é seguido de descamação furfurácea (a pele que se desprende tem uma forma semelhante a farinha). A febre dura, em geral, até o 3º dia do aparecimento do exantema e sua permanência após este período (terceiro dia de exantema) pode indicar complicações da doença. Algumas crianças desenvolvem esfoliações graves da pele, especialmente as mal nutridas ou com deficiência de vitamina A (1).
Complicações do Sarampo
O sarampo é uma doença que compromete a resistência do hospedeiro, facilitando a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana.
Cerca de 30% dos casos de sarampo podem cursar com uma ou mais complicações. Elas são frequentes principalmente nas crianças menores de 5 anos de idade e adultos maiores de 20 anos, pessoas desnutridas ou com algum grau de imunossupressão.
A continuidade da febre por 3 dias ou mais após o aparecimento do exantema é um sinal de alerta, podendo indicar a presença de complicações. As mais comuns são: infecções respiratórias; desnutrição, doenças diarreicas e complicações neurológicas.
As pneumonias em crianças com sarampo são complicações frequentes e de significativa morbidade e mortalidade, assim como a otite média. Podem ser causadas pelo vírus ou por infecções secundárias, causadas por outros agentes virais (especialmente herpes simples e adenovírus) ou bacterianos.
A desnutrição pode ser mais grave quando outros fatores estão presentes como: inapetência (falta de apetite), ulcerações na mucosa bucal, necessidades metabólicas aumentadas na presença da febre, desmame precoce, bem como orientação incorreta para diminuir ou suprimir a alimentação durante a fase aguda da doença. Ressalte-se, ainda, que a ocorrência do sarampo em pessoas com deficiência de vitamina A pode levar à ceratite e até à cegueira.
Uma grande proporção de crianças menores de dois anos apresenta diarréia durante e/ou após a fase aguda da doença, agravando o estado geral, com risco de desidratação e aumento da desnutrição. Até um a dois meses depois da fase aguda da doença, podem ocorrer óbitos em crianças desnutridas.
Uma em cada 1.000 a 2.000 crianças infectadas, aproximadamente, pode apresentar encefalite clinicamente aparente durante o curso do sarampo.
A manifestação mais comum é a convulsão febril que pode ou não ser acompanhada de irritação meníngea e hipertensão intracraniana.
A encefalite ou meningoencefalite ocorre geralmente após o 6º dia do exantema, com taxas de letalidade que atingem aproximadamente 15%.
A panencefalite esclerosante subaguda (PEESA) é uma complicação neurológica degenerativa rara, resultante da persistência da infecção pelo vírus do sarampo no cérebro. Ocorre muito raramente, na proporção de 5 a 10 para um milhão de casos de sarampo e, em média, após sete anos da infecção.
As complicações do sarampo podem deixar sequelas, tais como: diminuição da capacidade mental, cegueira, surdez e retardo do crescimento (2).
Diagnóstico diferencial
Existem muitas doenças que se manifestam acompanhadas de febre, exantema e uma variedade de sintomas não específicos. Por isso, no atendimento a esses casos é fundamental estabelecer o diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas febris, destacando-se como as mais importantes: o sarampo, a rubéola, o eritema infeccioso, o exantema súbito, a escarlatina, as enteroviroses (coxsackie e echo) e a dengue.
Rubéola
Nas crianças geralmente não é observado o período prodrômico e nos adultos os sintomas podem ser brandos. Observa-se linfoadenopatia, principalmente, retroauricular e/ou cervical e/ou occiptal.
O exantema é róseo, maculopapular e puntiforme, com distribuição crânio-caudal, discreto, excepcionalmente confluente e apresenta máxima intensidade no 2º dia, podendo desaparecer no 6º dia. O exantema dura em média de 5 a 10 dias, coincidindo, geralmente, com o início da febre que é baixa. Não há descamação. Em adolescentes e adultos verifica-se, com frequência, artralgia e mialgia.
Escarlatina
O período prodrômico nesta doença dura de 12 a 24 horas, com manifestação de febre e mal-estar. O exantema é eritematoso e puntiforme, acompanhado de palidez peribucal (sinal de Filatov) e linhas nas dobras de flexão (sinal de Pastia). Há descamação intensa principalmente nas palmas das mãos e plantas dos pés.
Dengue
As manifestações são súbitas, com febre que dura de 2 a 5 dias. O paciente apresenta febre, astenia, cefaléia, dor retro-orbitária, dores musculares e articulares intensas e generalizadas, principalmente nas grandes articulações. O exantema é fugaz, durando de um a cinco dias. Apresenta-se na forma maculopapular a partir do tronco, espalhando-se para o rosto e, sobretudo, para os membros.
Enteroviroses
Considerando a infecção pelo vírus echo, o período prodrômico dura de 3 a 4 dias com a ocorrência de febre.
Não existem pródromos quando se trata do vírus coxsackie.
O exantema pode se manifestar de várias formas, predominando o maculo-papular discreto que é mais frequente em crianças de baixa idade e tem como sinal característico a adenopatia. Nos lactentes, ocasionalmente, podem ocorrer transtornos gastrointestinais. Não há descamação.
Exantema súbito (Herpesvírus 6)
No exantema súbito o período prodrômico dura de 3 a 4 dias, caracterizando-se por febre alta (que pode chegar a 41º C) e irritabilidade, podendo ocorrer convulsões febris. O exantema é semelhante ao da rubéola e pode durar apenas algumas horas, iniciando-se após o desaparecimento da febre. Não há descamação.
Eritema infeccioso ( Parvovírus B19 )
O eritema infeccioso é caracterizado por exantema, febre, adenopatia, artralgia e dores musculares. A doença incide, na maioria das vezes, em crianças de 4 a 14 anos de idade e é moderadamente contagiosa, ocorrendo geralmente na forma de surtos. As manifestações clínicas incluem cefaléia, mialgia, mal-estar. Sete dias após os primeiros sinais e sintomas, aproximadamente, surge o exantema que se caracteriza por três estágios. No primeiro surge a face eritematosa, também conhecida como “aparência de bochecha esbofeteada”. Um a quatro dias depois inicia-se o segundo estágio, com o surgimento de exantema maculopapular distribuído simetricamente no tronco e nas extremidades acompanhado, às vezes, de prurido. O terceiro estágio é variável com duração de uma ou mais semanas, sendo caracterizado pela mudança de intensidade da erupção cutânea que pode ser exacerbada por exposição ao sol ou por fatores emocionais (1,4).
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos IgM e
IgG específicos, e atualmente, também se impõe a coleta de amostras biológicas para o isolamento viral a fim de conhecer o genótipo do vírus circulante, identificando possível importação viral e diferenciando o vírus selvagem do vírus vacinal.
IgG específicos, e atualmente, também se impõe a coleta de amostras biológicas para o isolamento viral a fim de conhecer o genótipo do vírus circulante, identificando possível importação viral e diferenciando o vírus selvagem do vírus vacinal.
Os anticorpos específicos da classe IgM podem ser detectados no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. A presença de anticorpos da classe IgM indica infecção recente pelo vírus do sarampo. Os anticorpos específicos da classe IgG começam a aparecer logo após a fase aguda da doença, desde os primeiros dias e, geralmente, continuam sendo detectados muitos anos após a infecção (2).
Técnicas de diagnóstico laboratorial
Para a detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas:
- ensaio imunoenzimático (EIA/ELISA) para dosagem de IgM ou IgG;
- inibição da hemaglutinação(HI) para dosagem de anticorpos totais-IgG;
- imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG;
- neutralização em microplaca (IgG).
- inibição da hemaglutinação(HI) para dosagem de anticorpos totais-IgG;
- imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG;
- neutralização em microplaca (IgG).
Todos os testes têm sensibilidade e especificidade um pouco inferior a 100%.
No Estado de São Paulo, o Instituto Adolfo Lutz e nos demais estados do Brasil, a rede de outros laboratórios de saúde pública de referência para o sarampo utiliza somente a técnica de ELISA para detecção de IgM. O teste de ELISA é considerado mais sensível e específico do que o teste de imunofluorescência indireta (1,4,5).
Para dosagem de anticorpos IgG é necessário duas amostras de soro, a primeira na fase aguda da doença e a segunda na fase convalescente.
Número de amostras
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser coletadas sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. São consideradas amostras oportunas (S1) aquelas coletadas entre o 1° e o 28° dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas após o 28° dia são consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratório.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual, para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue (S2) (obrigatória), 15 a 20 dias após a data da primeira coleta.
Será então avaliado o IgM da segunda coleta e comparados os valores de IgG da 1ª. e da 2ª. amostra de maneira pareada para verificar se houve aumento significativo (1).
Tipo de material e quantidade
O material a ser colhido é o sangue venoso na quantidade de 5 a 10mL.
Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido, colher 3mL, no mínimo.
Técnica de coleta - sorologia
O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica em tubo de vácuo (vacutainer), com capacidade para 10mL, em tubo seco, sem anticoagulante.
Na falta do tubo de vácuo colher o sangue com seringa e agulha descartáveis de 10mL. Após a
coleta, transferir o sangue para um tubo de ensaio ou frasco de vidro esterilizado e seco, retirando a agulha e escorrendo o líquido lentamente pelas paredes desse tubo ou frasco, sem anticoagulante, a seguir fechar hermeticamente (vedando bem) com tampa estéril
coleta, transferir o sangue para um tubo de ensaio ou frasco de vidro esterilizado e seco, retirando a agulha e escorrendo o líquido lentamente pelas paredes desse tubo ou frasco, sem anticoagulante, a seguir fechar hermeticamente (vedando bem) com tampa estéril
Separação do soro
O procedimento para separação do soro é diferente para os serviços de saúde que têm centrífuga e para os que não dispõem desse equipamento:
- em serviços que dispõem de centrífuga:
• deixar o sangue à temperatura ambiente por 1 hora para retração do coágulo;
• após a retração do coágulo, separar o soro na centrífuga;
• centrifugar o soro no próprio tubo, com tampa, a 1.500 rpm (rotações por minuto), por cinco minutos;
• transferir o soro (sobrenadante) para outro frasco estéril e seco. Fechá-lo hermeticamente com a tampa de borracha;
• identificar o frasco com o nome do paciente, sexo, idade, número do Registro (ficha), data da coleta e a data de envio ao laboratório; identificando, também, a ficha de encaminhamento das amostras.
• após a retração do coágulo, separar o soro na centrífuga;
• centrifugar o soro no próprio tubo, com tampa, a 1.500 rpm (rotações por minuto), por cinco minutos;
• transferir o soro (sobrenadante) para outro frasco estéril e seco. Fechá-lo hermeticamente com a tampa de borracha;
• identificar o frasco com o nome do paciente, sexo, idade, número do Registro (ficha), data da coleta e a data de envio ao laboratório; identificando, também, a ficha de encaminhamento das amostras.
- em serviços que não dispõem de centrífuga:
• deixar o sangue em repouso no próprio tubo da coleta, em temperatura ambiente, entre uma e duas horas, para que ocorra a retração do coágulo;
• quando a amostra for colhida no período da manhã retirar o coágulo à tarde;
• quando a amostra for colhida no período da tarde retirar o coágulo na manhã seguinte;
• para sangue coletado em tubo de vácuo, separar o soro deixando o tubo de vácuo invertido (com a rolha para baixo), em repouso por duas horas;
• remover o coágulo que está aderido à rolha, inclinando o tubo de forma que a tampa fique mais alta que o fundo (quando não aderir usar um palito de madeira, estéril, para retirar o coágulo - desprezar o palito em recipiente com desinfetante);
• fechar o tubo, após a retirada do coágulo, colocando-o na geladeira, desta vez com a rolha para cima, até que a parte “vermelha” restante fique depositada no fundo do tubo;
• deixar acondicionado à temperatura de +4ºC, no máximo por 48 horas.
• quando a amostra for colhida no período da manhã retirar o coágulo à tarde;
• quando a amostra for colhida no período da tarde retirar o coágulo na manhã seguinte;
• para sangue coletado em tubo de vácuo, separar o soro deixando o tubo de vácuo invertido (com a rolha para baixo), em repouso por duas horas;
• remover o coágulo que está aderido à rolha, inclinando o tubo de forma que a tampa fique mais alta que o fundo (quando não aderir usar um palito de madeira, estéril, para retirar o coágulo - desprezar o palito em recipiente com desinfetante);
• fechar o tubo, após a retirada do coágulo, colocando-o na geladeira, desta vez com a rolha para cima, até que a parte “vermelha” restante fique depositada no fundo do tubo;
• deixar acondicionado à temperatura de +4ºC, no máximo por 48 horas.
Conservação
Como descrito acima, após a separação, conservar o tubo com o soro sob refrigeração, na temperatura de +4ºC, por no máximo, 48 horas.
Enviar ao laboratório (IAL) no prazo máximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor, com gelo ou gelo reciclável (gelox).
Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de dois dias (48h), retirar o sobrenadante com uma pipeta Pasteur estéril (deixando a parte “vermelha” restante no fundo do tubo). Congelar o soro à – 20ºC (freezer) até o momento do transporte para o laboratório de referência.
Encaminhamento da amostra do soro
Para encaminhar a amostra do soro ao laboratório proceder da seguinte forma:
Verificar se a Ficha de Encaminhamento de Amostra (contendo o nº do SINAN) está correta e completamente preenchida (com identificação do paciente, idade, dados de suspeita, primeiros sintomas, data de coleta e de vacina tríplice viral) e legível.
Atenção:
As solicitações de exames nunca devem ser colocadas dentro do isopor junto com os frascos, isso as danificariam impedindo posterior identificação.
• verificar se o tubo ou frasco com a amostra contém a identificação do paciente e da Unidade de Saúde;
• verificar se os dados da Ficha de Encaminhamento de Amostra correspondem aos dados de identificação registrados no frasco, a fim de evitar a troca do material;
• acondicionar o tubo ou frasco, individualmente em sacos plásticos, em estante para evitar a quebra do material e, depois, colocá-los dentro de um isopor com gelo reciclável; quando não houver estante disponível colocar os frascos com as amostras acondicionadas em saco plástico, individualmente, colocando-o, em seguida, dentro de um isopor ou recipiente menor, protegendo com folhas de papel ou flocos de isopor (o isopor ou recipiente menor exerce a mesma função da estante) e depois no isopor maior.
• verificar se o tubo ou frasco com a amostra contém a identificação do paciente e da Unidade de Saúde;
• verificar se os dados da Ficha de Encaminhamento de Amostra correspondem aos dados de identificação registrados no frasco, a fim de evitar a troca do material;
• acondicionar o tubo ou frasco, individualmente em sacos plásticos, em estante para evitar a quebra do material e, depois, colocá-los dentro de um isopor com gelo reciclável; quando não houver estante disponível colocar os frascos com as amostras acondicionadas em saco plástico, individualmente, colocando-o, em seguida, dentro de um isopor ou recipiente menor, protegendo com folhas de papel ou flocos de isopor (o isopor ou recipiente menor exerce a mesma função da estante) e depois no isopor maior.
Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do encaminhamento ao laboratório, devem ser adotadas as normas de biossegurança e os seguintes cuidados:
1. todo soro deve ser enviado imediatamente ao laboratório;
2. nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
3. todo soro deve ser processado logo que chegue ao laboratório de referência;
4. o intervalo entre o recebimento do soro pelo laboratório de referência e a liberação do resultado deve ser de 4 dias para sarampo e 7 dias para rubéola.
5. todo soro cujo resultado no teste (Elisa) for IgM reagente ou indeterminado para sarampo no
IAL-Regional deve ser encaminhado, de imediato, ao Instituto Adolfo Lutz - Central para o reteste e uma segunda coleta de sangue deverá ser feita 15 dias após a coleta da 1ª.
2. nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
3. todo soro deve ser processado logo que chegue ao laboratório de referência;
4. o intervalo entre o recebimento do soro pelo laboratório de referência e a liberação do resultado deve ser de 4 dias para sarampo e 7 dias para rubéola.
5. todo soro cujo resultado no teste (Elisa) for IgM reagente ou indeterminado para sarampo no
IAL-Regional deve ser encaminhado, de imediato, ao Instituto Adolfo Lutz - Central para o reteste e uma segunda coleta de sangue deverá ser feita 15 dias após a coleta da 1ª.
Nota: Quando a sorologia, para o sarampo, for processada fora da rede Lutz, isto é, em laboratório da rede privada ou publica que não seja o de referência, esta amostra deverá ser recuperada (alíquota) e enviada ao IAL para análise. Caso não seja possível o resgate da amostra, identificar o kit comercial utilizado e providenciar outra, de preferência, dentro do intervalo considerado oportuno (1º ao 28º dia do exantema) encaminhando ao IAL.
Quando os resultados são negativos para IgM os casos são descartados, exceto quando se trata de contatos de casos laboratorialmente confirmados. Nesta situação uma segunda amostra pode ser solicitada quando o laboratório de referência e/ou o CVE julgarem necessário.
Podem ocorrer resultados de IgM positivos que durante a investigação clínica, epidemiológica e laboratorial adequadas evidenciam a possibilidade de ser um resultado falso positivo. Nestes casos, pode ser solicitada uma segunda amostra para que sejam novamente analisados para sua classificação e posterior possível realização de sorologia para diagnóstico diferencial de outras doenças exantemáticas: Exantema súbito (Herpesvírus 6), Eritema infeccioso (Parvovírus B19) e Dengue (5).
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado serão encaminhadas pelo IAL Central ao Laboratório de Referência Nacional (Fiocruz) de acordo com a Portaria Nº.2.031/GM em 23 de setembro de 2004 (Artigo 12 inciso II) e Decreto 3252/SVS de 2009.
A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, a SES e SVS/MS.
A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, a SES e SVS/MS.
Isolamento do vírus do sarampo (5)
O vírus do sarampo pode ser isolado das seguintes amostras biológicas: sangue total, secreção nasofaríngea, urina, saliva, líquor (líquido céfalo-raquidiano-LCR), biópsias e necrópsias.
A norma nacional vigente preconiza o isolamento nas seguintes amostras biológicas: sangue total, urina e secreção nasofaringea.
A coleta da amostra será solicitada pelo CVE (Divisão de .Doenças de Transmissão Respiratória-DDTR.) e/ou pelo laboratório de referência, devendo ser encaminhada ao Instituto Adolfo Lutz (IAL-SP) para o processamento da mesma.
As chances para o isolamento viral são maiores quando a amostra é coletada nos primeiros dias de exantema (fase aguda), o transporte da amostra biológica é adequado e o envio ao laboratório de referência é rápido.
Para encaminhar as amostras para isolamento viral o ao laboratório proceder da seguinte forma: verificar se a Ficha de Encaminhamento de Amostra (contendo o nº do SINAN) está correta e completamente preenchida (com identificação do paciente, idade, dados de suspeita, primeiros sintomas, data de coleta e de vacina tríplice viral) e legível.
Critérios para a coleta de material biológico para isolamento
A coleta das amostras biológicas (sangue total, secreção de naso e orofaringe e urina), deve ser priorizada nos casos fortemente suspeitos, destacando-se os indivíduos não vacinados, principalmente crianças menores de 1 ano de idade e adultos, com história de viagem ao exterior ou contato com pessoa que refere viagem internacional recente.
Período para coleta das amostras biológicas
As amostras biológicas (sangue total, secreção de naso e orofaringe e urina) devem ser coletadas até o 7° dia, a partir do início do exantema, preferencialmente nos primeiros cinco dias.
Quantidade, encaminhamento e processamento do sangue total e soro.
O material de escolha para o isolamento viral é o sangue total, pela quantidade de vírus circulante.
• Coletar 10mL de sangue venoso em tubo com anticoagulante. Nas crianças muito pequenas, quando não for possível colher o volume indicado, colher no mínimo 3mL em tubo com anticoagulante;
• Logo após a coleta, manter o tubo durante 15 minutos em temperatura ambiente e colocar o tubo com o sangue em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-SP, dentro de 6 horas; não congelar o sangue coletado no tubo;
• No IAL Central, o sangue deve ser processado para a separação dos linfócitos. Após a separação dos linfócitos, a amostra será congelada para isolamento viral.
Quantidade, encaminhamento e processamento da urina
• coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco novo e estéril;
• coletar, de preferência, a primeira urina da manhã, após higiene íntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato médio; não sendo possível obter a primeira urina do dia, colher em outra hora;
• logo após a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-SP, dentro de 6 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a possibilidade de isolamento do vírus; a urina não deve ser congelada na unidade;
• coletar, de preferência, a primeira urina da manhã, após higiene íntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato médio; não sendo possível obter a primeira urina do dia, colher em outra hora;
• logo após a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-SP, dentro de 6 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a possibilidade de isolamento do vírus; a urina não deve ser congelada na unidade;
• a amostra assim que chegar ao laboratório de referência será submetida aos procedimentos específicos para o congelamento.
Encaminhamento e processamento da secreção de naso e orofaringe
•Coletar 3 “swabs” (2 narinas e orofaringe) adicioná-los em tubo cônico de polipropileno de 15 mL estéril, tampa de rosca, seco. Cortar as hastes dos “swabs” para fechar adequadamente o tubo contendo a secreção respiratória a ser processada.
• logo após a coleta, colocar o tubo com os swabs em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-SP, dentro de 6 horas.
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado serão encaminhadas pelo IAL Central ao Laboratório de Referência Nacional (Fiocruz) de acordo com a Portaria Nº.2.031/GM em 23 de setembro de 2004 (Artigo 12 inciso II) e Decreto 3252/SVS de 2009.
A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, a SES e SVS/MS.
Tratamento
Não existe tratamento específico para a infecção por sarampo. O tratamento profilático com antibiótico é contraindicado.
É recomendável a administração da vitamina A às crianças acometidas pela doença, a fim de reduzir a ocorrência de casos graves e fatais.
A OMS recomenda administrar a vitamina A, a todas as crianças, no mesmo dia do diagnóstico do sarampo, nas seguintes dosagens:
• Crianças menores de 6 meses de idade – 50.000UI (unidades internacionais): uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico; e, outra dose no dia seguinte.
• Crianças entre 6 e 12 meses de idade – 100.000UI: uma dose, em aerossol, no dia do diagnóstico; e outra dose no dia seguinte.
• Crianças maiores de 12 meses de idade – 200.000UI: uma dose, em aerossol ou cápsula, no dia do diagnóstico; e, outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicações, manter a hidratação, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia. Muitas crianças necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes do sarampo.
As complicações como diarreia, pneumonia e otite média devem ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Prevenção
A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR), é a única forma de prevenir a ocorrência destas doenças na população.
Para a imunização ativa contra o sarampo e a rubéola utiliza-se, atualmente, a vacina tríplice viral. A vacina tríplice viral é composta por vírus vivos atenuados contra o sarampo, a caxumba e a rubéola. Os componentes da vacina são altamente imunogênicos e eficazes. A proteção inicia-se duas semanas após a aplicação e sua eficácia é superior a 95% para o sarampo, rubéola e caxumba. A imunidade induzida pela vacina é duradoura, provavelmente por toda a vida (6).
Ações de Vigilância Epidemiológica:
Identificação e notificação imediata de todo e qualquer caso suspeito na população, com adoção das medidas de controle pertinentes (vacinação de rotina e de grupos de risco, vacinação de bloqueio), assegurar o diagnóstico laboratorial, assim como monitorar as demais condições de risco.
Na detecção de casos suspeitos de sarampo ou rubéola, as Secretarias Municipais de Saúde devem:
• proceder à notificação imediata em até 24h à Secretaria de Estado da Saúde;
• proceder à investigação do caso e à coleta de espécimes clínicos (sangue, secreção nasofaríngea e urina) para a realização do diagnóstico laboratorial;
• adotar prontamente as medidas de controle (bloqueio vacinal e operação limpeza).
• proceder à investigação do caso e à coleta de espécimes clínicos (sangue, secreção nasofaríngea e urina) para a realização do diagnóstico laboratorial;
• adotar prontamente as medidas de controle (bloqueio vacinal e operação limpeza).
Situação epidemiológica do sarampo no ESP- incidência e série histórica (10 anos)
A circulação endêmica do vírus do sarampo foi interrompida no Brasil e no Estado de São Paulo em 2000.
No período de 2001 a 2010, foram identificados no ESP quatro casos de sarampo (um caso em 2001, um caso em 2002 e dois em 2005) todos relacionados à importação do genótipo D5, circulante na Ásia (7).
O caso confirmado de 2001 ocorreu no município de São Paulo (capital), em uma criança de sete meses de idade, do sexo feminino, não vacinada, com histórico do contato com caso confirmado de sarampo no Japão antes de retornar ao Brasil. O genótipo identificado foi o D5.
Da mesma forma em 2002, também no município de São Paulo, uma criança de dois anos de idade, do sexo feminino, não vacinada, infectou-se, do mesmo modo, em Tóquio (Japão). Os primeiros sinais e sintomas apareceram sete dias depois do contato com quatro casos confirmados de sarampo, e surgiram durante a viagem para o Brasil. Não foi possível identificar o genótipo, mas o D5 foi detectado nos contatos residentes no Japão.
Em 2005, dois casos no município de São Paulo foram registrados e fizeram parte da cadeia de transmissão de um surto com total de 6 casos onde o caso índice, residente no em Florianópolis - Estado de Santa Catarina, apresentou histórico de deslocamento ao continente asiático (Ilhas Maldivas) e posterior deslocamento em território nacional quando transmitiu a infecção a uma criança suscetível de 5 anos durante um voo doméstico. Esta criança por sua vez transmitiu a doença a seu irmão de 1 ano no domicílio. As crianças não eram vacinadas por opção filosófica de seus pais. O vírus identificado foi o D5, que circulava na Ásia.
Não houve registro de casos de sarampo no ESP entre 2006 e 2010.
Em 2011, 27 casos (taxa de incidência/ 100.000 hab/ ano: 0,07) de sarampo foram confirmados no ESP, com identificação do genótipo D4, prevalente na Europa. Os casos ocorreram durante o período de janeiro a dezembro daquele ano, com a maioria (23) concentrando-se a partir de agosto. A faixa etária variou entre 6 meses e 41 anos de idade. Em dois casos houve vínculo domiciliar, sendo que 18 deles estiveram envolvidos em duas cadeias de transmissão (uma com 10 e outra com 8 casos) que evoluíram em ambiente escolar e domiciliar. Dentre o total de casos, 16 ocorreram em indivíduos não vacinados, incluindo sete crianças entre seis e 11 meses de idade. A maioria dos casos obteve o primeiro atendimento no setor privado de assistência, e todos evoluíram para cura, sem sequelas ou óbitos. Em dois deles houve história de viagem internacional. Os casos ocorreram em regiões metropolitanas dos Municípios de Campinas, Americana, Nova Odessa, São Paulo, São Sebastião, Santos e Cubatão.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Confirmado
Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critérios a seguir detalhados.
• Laboratorial – caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente” ou “positivo para IgM” . Nesta situação é obrigatória a 2ª. coleta, e a análise clínica epidemiológica para confirmação do sarampo.
Todos os casos IgM positivo ou reagente para o sarampo devem ser analisados pelas SMS/ SES/SVS/MS. A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, a SES e SVS/MS.
• Vínculo epidemiológico – caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório, e que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 7 a 18 dias da exposição do contato.
Todo caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou “negativo para IgM”, em amostra colhida entre o 1° e o 3° dias a partir do aparecimento do exantema, e que teve contato com um ou mais casos de sarampo confirmados pelo laboratório (dentro de um período de 7 a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sintomas).
• Clínico – caso suspeito de sarampo que: pela avaliação clínica, os sinais e sintomas são compatíveis com a definição de caso suspeito; e não houve coleta de amostra para sorologia; ou não foi investigado; ou evoluiu para óbito sem a realização de qualquer exame laboratorial.
A confirmação clínica do sarampo representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica.
Descartado
Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que não foi comprovado como um caso de sarampo, de acordo com os critérios a seguir definidos.
• Laboratorial – caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou “negativo para IgM”, em amostra oportuna, ou seja, colhida até o 28° dia do aparecimento do exantema; sem contato com casos confirmados; ou caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doença.
• Vínculo epidemiológico – caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial; ou quando na localidade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doenças exantemáticas febris, comprovadas pelo diagnóstico laboratorial.
Nessa situação, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a provável fonte de infecção deve ser especificada.
Nessa situação, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a provável fonte de infecção deve ser especificada.
• Clínico – caso suspeito de sarampo em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial, mas a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnóstico diferente do sarampo.
O descarte clínico do sarampo representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica.
Descarte de casos suspeitos de sarampo associados temporalmente à vacina:
Descarte por evento adverso à vacina x data da última dose da vacina.
Caso notificado como suspeito de sarampo em que:
- não houve coleta de amostra; ou
- o resultado do exame laboratorial foi “reagente” ou “positivo para IgM”;
- a avaliação clínica e epidemiológica indicou uma associação temporal entre os sinais e sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina com o componente contra o sarampo ; que se enquadra nas especificações abaixo:
- febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com início entre o 5º ao 12º dia após a vacinação e dura aproximadamente 2 dias, às vezes até cinco dias;
- exantema com duração de um a dois dias, sendo geralmente benigno, surgindo entre o 7º e 10º dia após a administração da vacina;
- cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas, entre o 5º e 12º dia após a vacinação;
- exantema com duração de um a dois dias, sendo geralmente benigno, surgindo entre o 7º e 10º dia após a administração da vacina;
- cefaléia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas, entre o 5º e 12º dia após a vacinação;
Nota: Vale ressaltar que em situação de surto/epidemia esta classificação fica sujeita a revisão, pois pode tratar-se de um caso de sarampo.
Medidas de Controle frente aos casos suspeitos:
Bloqueio vacinal seletivo: deve abranger as pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, ou quando for o caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho, etc.;
Operação limpeza: ampliação do bloqueio vacinal na presença de sorologia reagente para sarampo ou rubéola. A operação limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetíveis, mediante a vacinação casa a casa, incluindo os domicílios e os estabelecimentos coletivos, como por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras, etc. Ela abrange os locais frequentados habitualmente pelo caso com sorologia reagente: todo quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; toda a escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos frequentados pelo caso; e todo município,
quando indicado.
quando indicado.
Orientar isolamento social: deve ser reforçada a orientação para que o paciente com os sinais e sintomas fique em casa até o desaparecimento do exantema, reduzindo ao mínimo o número de visitantes.
Quando possível, realizar as ações de bloqueio até 72 horas após o contato. Considerando que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, a vacina deve ser administrada, ainda que tenha ultrapassado o prazo de 72 horas.
Para a as pessoas imunodeprimidas, gestantes e crianças menores de seis meses, recomenda-se utilizar a imunoglobulina hiperimune (8).
Até mais.
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