Tamanho do nódulo é irrelevante no tumor maligno da tireoide...

Grandes nódulos da tireoide em pacientes assintomáticos têm taxas de malignidade e de falso negativo na punção aspirativa com agulha fina (PAAF) semelhantes às dos nódulos pequenos, o que sugere que apenas o tamanho do nódulo não deve ser indicação de ressecção cirúrgica, segundo os resultados de uma nova metanálise.

"De acordo com esses dados, a ressecção cirúrgica de grandes nódulos com citologia benigna não é recomendada na ausência de indicação clínica de tireoidectomia", disseram a Dra. Nicole A. Cipriani, professora assistente de patologia da University of Chicago, em Illinois, e os coautores do estudo. O artigo foi publicado recentemente no periódico Thyroid.

Devido à divergência das informações sobre o risco de malignidade e as taxas de falsos negativos da PAAF associados aos grandes nódulos, alguns cirurgiões fazem a opção mais cautelosa, e decidem pela ressecção destes tipos de nódulos, independentemente do resultado da PAAF.

Mas esta é uma questão controversa. A cirurgia está associada a outros riscos, como maior morbidade física e psicológica, e maiores custos comparados à abordagem alternativa de acompanhamento clínico rigoroso de pacientes com nódulos cuja citologia é benigna.

Para avaliar as evidências existentes, a Dra. Nicole e uma equipe de vários revisores analisaram os resultados de 35 estudos que estratificaram os nódulos da tireoide por tamanho junto com os dados da citologia, benigna ou não.

A análise foi feita com mais de 20.000 nódulos, dos quais mais de 7.000 tinham citologia benigna.

Dos 21 conjuntos de dados que puderam ser usados para comparação das taxas de malignidade com o tamanho do nódulo da tireoide, 81% mostraram que as taxas de malignidade dos nódulos maiores eram semelhantes ou mais baixas do que as taxas dos nódulos menores. A taxa de malignidade geral dos nódulos maiores (≥ 3 cm) foi de 13,1% em comparação com 19,6% dos nódulos ≤ 3 cm (razão de risco ou odds ratio, OR = 0,72).

Nos estudos que estratificaram os nódulos a partir de 4 cm, a taxa de malignidade foi semelhante (20,9%) à de 19,9% dos nódulos ≤ 4 cm (OR =0,85).

As taxas de falsos negativos pela PAAF de acordo com o tamanho do nódulo estavam disponíveis em 17 dos conjuntos de dados – apenas um dos estudos encontrou uma associação entre as taxas mais altas de falsos negativos e os nódulos maiores.

Nestes estudos, a taxa geral de falso negativo para os nódulos ≥ 3 cm foi de 7,2%, em comparação com 5,7% para os nódulos ≤ 3 cm (OR = 1,47; intervalo de confiança, IC, de 95% de 0,80 a 2,69). E a mesma taxa para os nódulos ≥ 4 cm ou mais foi ligeiramente maior do que para os ≤ 4 cm, ou seja, 6,7% vs.4,5% (OR = 1,38; IC de 1,06 a 1,80), o que também não é estatisticamente significativo.

Cabe destacar que o carcinoma papilífero da tireoide e a variante folicular do carcinoma de tireoide papilífero não invasivo e encapsulado foram os diagnósticos falsos negativos mais comuns (39,4% e 23,7%, respectivamente).

Diretrizes refletem evidências nebulosas

Apesar de alguns estudos terem tentado correlacionar o tamanho dos nódulos da tireoide (grandes) ao risco de malignidade ou de PAAF falso negativo, a inconsistência das evidências em geral se reflete nas diretrizes da American Thyroid Association (ATA).

"De acordo com as evidências, ainda é incerto se os pacientes com nódulos da tireoide ≥ 4 cm e citologia benigna têm maior risco de malignidade e deveriam ser tratados de forma diferente dos pacientes com nódulos menores".

"Considerando estes resultados, causa surpresa a recomendação de muitos autores pela ressecção de grandes nódulos com citologia benigna devido à percepção (irreal) de altas taxas de falso negativo", disseram a Dra. Nicole e colaboradores.

Os pesquisadores destacaram que, de acordo com estes resultados, a opção de todos foi "parar de recomendar a tireoidectomia para os grandes nódulos com citologia benigna com base apenas no tamanho do nódulo".

Como publicado pelo Medscape em julho, os autores de um estudo feito anteriormente com 652 nódulos de tireoide indeterminados de 589 pacientes chegaram à uma conclusão parecida.

Este estudo mostrou não existir diferenças significativas na taxa de malignidade entre nódulos <  4 cm (140 de 546; 26,5%) comparados aos nódulos ≥ 4 cm (33 de 106; 31,1%).

O estudo também indicou que a maioria dos casos de malignidade entre os nódulos de tireoide indeterminados eram de baixo risco, independentemente do tamanho do tumor. Os pesquisadores concluíram que o tamanho do tumor não deve indicar cirurgias diagnósticas mais agressivas para os nódulos da tireoide com citologia indeterminada.

Alguns nódulos benignos são exceções para ressecção

As diretrizes da ATA recomendam a ressecção primariamente dos nódulos avaliados como malignos pela PAAF, dizem a Dra. Nicole e coautores.

Os pesquisadores enfatizam que existem algumas exceções às suas conclusões sobre os nódulos com citologia benigna, como por exemplo os que são sintomáticos, estão aumentando de tamanho, causam problemas estéticos, são subesternais, cursam com sinais e sintomas como dificuldade de engolir ou respirar, ou desvio da traqueia.

"O acompanhamento rigoroso (com ultrassom e/ou nova PAAF) pode identificar os pacientes que em última instância precisam da ressecção, enquanto os pacientes com uma doença indolente podem evitar a cirurgia", concluem os autores.

Os autores informam não ter conflitos de interesses relevantes.

Até mais.

Fonte: Tamanho do nódulo é irrelevante no tumor maligno da tireoide - Medscape - 11 de janeiro de 2019.

Thyroid. Publicado on-line em 14 de dezembro de 2018.