Os Standards of Medical Care de 2017 da American Diabetes Association (ADA) incluem um novo foco na avaliação das circunstâncias sociais, psicológicas e financeiras que afetem a capacidade dos pacientes de cuidarem do próprio diabetes sozinhos, com ênfase em ajudar as pessoas com este quadro a viverem uma vida o mais normal possível.
O Standards of Medical Care in Diabetes anual da ADA, publicado on-line em 15 de dezembro como suplemento ao periódico Diabetes Care, aborda também o rastreamento de anticorpos para parentes de primeiro grau assintomáticos de pacientes com diabetes tipo 1, com o objetivo de prevenir a cetoacidose diabética, além da nova definição padronizada de hipoglicemia, do uso de empagliflozina (Jardiance, Eli Lilly) ou liraglutida (Victoza, Novo Nordisk) para pacientes com diabetes tipo 2 com doenças cardiovasculares comprovadas e do monitoramento da deficiência de vitamina B12 induzida pela metformina.
O documento de 142 páginas traz também novos pareceres ou alterações relacionadas com o acompanhamento do diabetes gestacional, a inclusão da avaliação do sono no controle do diabetes, o uso de gorduras e proteínas nos cálculos da dose de insulina, a interrupção da postura sentada a cada 30 minutos, com sessões curtas de exercício e a consideração do uso de cirurgia metabólica (anteriormente bariátrica) já a partir do índice de massa corporal (IMC) de 30 kg/m2.
"A American Diabetes Association é o único grupo que revisa anualmente suas diretrizes clínicas... temos o maior orgulho de a nossa comissão de práticas profissionais trabalhar com afinco para identificar novos dados que tenham repercussões significativas nos desfechos clínicos dos pacientes e de apresentarmos o resultado deste trabalho" todo ano, disse ao Medscape o Dr. Robert E. Ratner, diretor médico e científico da ADA.
O paciente como um todo
Para 2017, a American Diabetes Association recomenda a avaliação de fatores além da esfera médica, que influenciem a capacidade dos pacientes de cuidar do próprio diabetes sozinhos, inclusive as questões relacionadas com acesso à assistência, dificuldades financeiras e insegurança alimentar, juntamente com os transtornos psicológicos ou psiquiátricos.
Um novo capítulo chamado Promoting Health and Reducing Disparities in Populations traz orientações para a promoção de uma assistência centrada no paciente alinhada ao Chronic Care Model, assistência em equipe e encaminhamento para apoio em recursos da comunidade local.
"Você precisa estar ciente dos problemas que influenciam a capacidade de cuidar sozinho da sua doença... não convém nem ao paciente nem ao médico a prescrição de um medicamento de marca caro, se o paciente não puder pagar", observou o Dr. Ratner.
As novas recomendações de avaliação e intervenção psicossocial foram publicados em um documento separado, em 22 de novembro no periódico Diabetes Care.
Não estamos apenas administrando a glicose, estamos cuidando de um ser humano que tenta levar uma vida normal.
Isso engloba a avaliação dos quadros de angústia, depressão, ansiedade e transtornos alimentares, bem como da capacidade cognitiva, provocados pelo diabetes, usando instrumentos padronizados adequados nas consultas iniciais, intervalos periódicos, ou se o paciente apresentar alguma alteração que suscite preocupação, com a participação de membros da família, quando indicado. Quaisquer problemas encontrados devem ser abordados nas consultas de acompanhamento ou avaliados por meio de encaminhamentos.
Em particular, a depressão é extremamente comum tanto no diabetes tipo 1 quanto no diabetes tipo 2, e duplica o custo do tratamento se não for tratada, afirmou o Dr. Ratner.
"A ideia é que não estamos apenas administrando a glicose, estamos cuidando de um ser humano que tenta levar uma vida normal, e isto é difícil.... em última análise, a pessoa com diabetes é responsável por si e precisamos estar aptos a apoiá-la nessa árdua tarefa", disse ele.
Diagnóstico precoce do diabetes tipo 1
As diretrizes agora também recomendam que parentes de primeiro grau de pessoas com diabetes tipo 1 façam rastreamento de autoanticorpos contra as ilhotas pancreáticas e sejam classificados com base em um modelo em três etapas descrito anteriormente.
Aqueles com resultado positivo para dois ou mais anticorpos em duas ocasiões distintas têm uma probabilidade superior a 95% de desenvolver diabetes tipo 1 e precisam ser monitorados de perto.
As evidências disso são apresentadas em um artigo publicado em 15 de dezembro no periódico Diabetes, resumindo as conclusões de um simpósio de pesquisa realizado em outubro de 2015, intitulado "The Differentiation of Diabetes by Pathophysiology, Natural History, and Prognosis", copatrocinado pelas instituições American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes (EASD), Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) e American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).
"É absolutamente fundamental identificar o diabetes tipo 1 antes dos níveis de glicose subirem. Há gente demais fazendo quadros de cetoacidose diabética, que é uma complicação potencialmente fatal", disse o Dr. Ratner.
"Ao identificar as pessoas ainda na fase de soropositividade persistente, temos a oportunidade de pesquisa para intervir e evitar a evolução da doença. Porém, o mais importante: sabemos quem está em risco e podemos começar a terapia antes do quadro de cetoacidose diabética... esta é uma mudança enorme e fundamental da nossa compreensão do diabetes tipo 1".
Definindo a hipoglicemia sem sintomas
Outra nova recomendação, publicada inicialmente em um posicionamento independente em 21 de novembro, alerta para que a hipoglicemia "grave, clinicamente significativa" seja oficialmente definida como um valor abaixo de 54 mg/dL (< 3,0 mmol/L), com um "valor de glicemia de alerta" indicando necessidade de intervenção fixado em 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ou inferior. Os sintomas foram removidos da definição.
A recomendação, feita em conjunto com a European Association for the Study of Diabetes, visa padronizar a hipoglicemia descrita nos estudos e para fins de regulamentação, mas também tem implicações clínicas, declarou o Dr. Ratner.
"Ela reconhece o fato de que muitas pessoas não sabem que têm hipoglicemia... se tivermos um valor confirmado de 50 mg/dL, isso significa hipoglicemia grave, mesmo se assintomática... o que estamos dizendo é que as pessoas e seus responsáveis devem se esforçar para nunca chegarem a um valor de glicemia inferior a 54 mg/dL".
O valor de 70 mg/dL não é considerado hipoglicemia, mas sim um nível que sugere ajuste terapêutico, tal como o ajuste da dose de insulina, da alimentação ou a suspensão da bomba de insulina do paciente.
"Nossas terapias não são tão boas, por isso precisamos de uma zona de tamponamento entre um nível potencialmente perigoso e o momento da nossa intervenção", explicou o Dr. Ratner.
A Endocrine Society também acaba de lançar um novo modelo que estabelece um quadro de referência para reduzir a incidência de hipoglicemia.
Revisões das diretrizes farmacológicas
Um novo capítulo específico das normas da American Diabetes Association é dedicado às abordagens farmacológicas para o tratamento da glicemia descompensada (as orientações anteriores incluíam as abordagens não farmacológicas no mesmo capítulo).
Nestas diretrizes, foi acrescentado um comunicado no qual "para os pacientes com longo período de diabetes tipo 2 com controle aquém do ideal e doença aterosclerótica cardiovascular comprovada, deve-se considerar o uso de empagliflozina ou liraglutida, uma vez que estas drogas demonstraram capacidade de reduzir a mortalidade, cardiovascular e por todas as causas, quando usadas junto com o tratamento convencional".
Alguns esperavam uma recomendação mais enfática na sequência dos resultados dos ensaios clínicos EMPA-REG OUTCOME e Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER), mas as evidências não corroboraram o uso destes medicamentos além dos tipos específicos de pacientes estudados, destacou o Dr. Ratner.
"O EMPA-REG e o LEADER foram estudos muito importantes, e nós os debatemos exaustivamente, assim como o valor potencial deles para os pacientes com doença cardiovascular subjacente, porque estes foram os pacientes estudados... mais da metade dos pacientes nos dois ensaios já utilizavam insulina. A empagliflozina e a liraglutida foram usadas em uma fase mais tardia da doença. Assim, considere-se de forma absoluta o uso delas para os pacientes com doença cardiovascular comprovada, porque estes foram os que se beneficiaram".
Também abrangida no capítulo farmacológico foi a nova recomendação baseada em evidências de considerar a avaliação periódica dos níveis de vitamina B12 nos pacientes em uso prolongado de metformina e fazer a complementação conforme necessário, seguindo os trabalhos sobre a associação entre o uso da metformina e a deficiência de vitamina B12.
E, à luz da ênfase global nas circunstâncias da vida real, pela primeira vez este ano as diretrizes trazem informações sobre o custo médio dos hipoglicemiantes, inclusive as insulinas.
O Dr. Ratner é funcionário da American Diabetes Association e não possui conflitos de interesse relevantes ao tema. As declarações dos coautores estão listadas no artigo.
Diabetes Care. Publicado on-line em 15 de dezembro de 2016. Recomendações 2017 da ADA
Até mais.
Fonte: Medscape
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