O câncer pediátrico pode ser de difícil diagnóstico em postos de saúde e pronto-socorros, já que os sintomas e sinais da doença podem ser bastante inespecíficos e heterogêneos, e os profissionais da atenção primária podem se sentir despreparados para identificar suspeitas de tumores e fazer o seguimento adequado.
Uma das sessões do XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica, realizado em novembro, no Rio de Janeiro, abordou orientações, diretrizes e práticas que médicos de família, pediatras e emergencistas precisam ter em mente para lidar com tumores na população infantil.
Sinais e sintomas
Para a oncopediatra Dra. Carmem Fiori, professora da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste), médica da União Oeste Paranaense de Estudos e Combate ao Câncer e do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, a dificuldade diagnóstica se dá em função da heterogeneidade dos sinais e sintomas. Os sintomas são inespecíficos, podendo manifestar como mal-estar generalizado, anemia, cefaleia/vômitos, dor articular/óssea, febre e aumento dos gânglios. Ela apresentou dados de um estudo desenvolvido por Maria Cecilia Lunardelli da Silva, sob sua orientação, que avaliou sinais e sintomas de alerta que levaram os médicos da atenção primária a encaminhar pacientes com menos de 19 anos a centros de referência em oncologia pediátrica. A monografia de conclusão de curso de aperfeiçoamento/especialização apresentada em 2016 na Unioeste, e cujos dados ainda não foram publicados, mostrou que linfonodomegalia foi o principal sintoma que motivou o encaminhamento, seguido por anemia e palidez.
A médica apresentou fluxogramas presentes no "Diagnóstico precoce do câncer na criança e no adolescente", publicação do Ministério da Saúde, do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) e do Instituto Ronald McDonald[1]. De acordo com o manual, em casos de leucemia, a principal neoplasia pediátrica, são sinais e sintomas de alerta: palidez, sangramentos, febre, dor óssea, dor articular, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias. A presença de um ou mais destes sinais exige a solicitação de hemograma com urgência. Se o hemograma mostrar "alterações em duas ou mais séries (anemia e/ou leucopenia/leucocitose e/ou plaquetopenia), o paciente deve ser encaminhado para um serviço especializado em onco-hematologia pediátrica".[1]
Já no caso dos linfomas, são sinais e sintomas linfonodomegalia sem foco infeccioso e/ou febre de origem indeterminada e/ou sudorese noturna e/ou perda de peso. No caso de tumores abdominais, são sinais e sintomas de alerta: massa abdominal palpável de rápido crescimento, bem como dor abdominal recorrente e/ou massa abdominal e/ou perda de peso e/ou hematúria e/ou febre de origem indeterminada e/ou hipertensão arterial e/ou sinais de Cushing e/ou alteração do hábito intestinal/urinário. Outro ponto suspeito é o aumento de volume testicular.[1]
Quando se fala em retinoblastoma, a leucocoria ("reflexo de olho de gato", reflexo branco-amarelado) é o sinal mais comum. Para tumores ósseos, a dor óssea e/ou o aumento de volume da região acometida com sinais inflamatórios exige raio x.
"Mesmo que não encontre alteração, vale repeti-lo até quando for necessário", disse a médica. E, no caso de tumores de partes moles, o aumento progressivo de volume (massa ou nódulo) é suspeito e exige ultrassonografia da região.
A médica destacou que o profissional da atenção primária, diante de manifestações como febre e palidez, comumente diagnostica virose. No entanto, como uma virose melhora em cerca de sete dias, se o paciente persiste com os sinais ou há progressão, é necessário investigar mais.
"Não se pode observar uma criança com caroços, manchas no corpo, petéquias e pensar em virose", destacou a Dra. Carmem, lembrando que "é preciso pensar em câncer no caso de crianças que vão repetidamente à unidade básica de saúde. É importante dar valor e respeitar a insistência da mãe".
Para a palestrante, a capacitação dos profissionais da atenção primária é fundamental, com iniciativas como o Programa Diagnóstico Precoce, parceria do Instituto Ronald McDonald, do INCA e da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica, que já capacitou mais de 20 mil profissionais de Saúde de Família e médicos do SUS.
O pediatra frente ao câncer
Segundo a Dra. Denise Bousfield da Silva, médica do Hospital Infantil Joana de Gusmão e professora da Universidade Federal de Santa Catarina, o pediatra tem papel importante no diagnóstico precoce, atendimento de urgência/emergência, cuidados gerais e de suporte, paliativos e das sequelas seguidas ao tratamento, e na prevenção do câncer na idade adulta.
No caso do tratamento e seguimento da criança e do adolescente com câncer, é preciso estabelecer um plano sistemático de avaliação, "inteirando-se do diagnóstico, do tratamento efetuado e dos possíveis eventos adversos secundários à terapêutica utilizada, ou seja, implantando um modelo de cuidado compartilhado". Também cabe ao pediatra apoiar nas dificuldades psicossociais.
Para a Dra. Denise, os pediatras precisam se familiarizar com a toxicidade aguda dos quimioterápicos mais utilizados. Ela lembrou que os agentes alquilantes impedem a duplicação do DNA. A mielossupressão, as náuseas e vômitos e a alopecia podem ocorrer, por exemplo, com o uso de ciclosfofamida, ifosfamida, cisplatina e carboplatina[2]. Outros efeitos que podem surgir, dependendo da droga, são cistite, cardiotoxicidade, neurotoxicidade, nefrotoxicidade, ototoxicidade e hepatotoxicidade. O médico deve conhecer também a toxicidade aguda de agentes antimetabólicos, que bloqueiam a síntese de DNA, e de derivados de plantas, que são inibidores mitóticos, bem como de outros medicamentos usados em pacientes com câncer, como os corticosteroides, especialmente receitados em leucemia e linfoma. Esses podem levar ao aumento do apetite, obesidade, pancreatite, imunossupressão, miopatia, úlcera péptica, distúrbios psiquiátricos, catarata, hipertensão, hiperglicemia, amenorreia e falha no crescimento.[2]
Com relação aos cuidados paliativos, a especialista destacou que eles "devem iniciar já no momento do diagnóstico e não apenas quando o paciente está em estado terminal". O objetivo nesse momento é controlar a dor e outros sintomas, bem como fornecer atenção psicológica, social e espiritual, considerando as necessidades individuais, os valores, as crenças e a cultura.
"A dor é um aspecto muito relevante. Precisamos determinar o tipo de dor e a causa", destacou a Dra. Denise, lembrando que ela pode ser nociceptiva, neuropática, secundária ao tumor e secundária ao tratamento.
"A analgesia adequada é aquela que tira a dor do paciente, com menor efeito adverso", afirmou.
Ela lembrou que a mucosite merece atenção especial, pois ocorre em 80% das crianças submetidas à quimioterapia[2]. Nesse caso, a profilaxia pode ser feita com "laserterapia de baixa potência, crioterapia, bochecho com hidróxido de alumínio e vitamina E e higiene oral, remoção dos focos de infecção, lubrificação dos lábios e orientação alimentar[2,3]". Os bochechos com vitamina E e hidróxido de alumínio e a laserterapia também podem ser usados no tratamento dessa condição, além de bochechos com clorexidina 0,12%, e opioides, entre outros.[2,3]
Outro aspecto comum em pacientes pediátricos com câncer é a anemia. Segundo a Dra. Denise, estudos apontam que este quadro ocorre em 51 a 97% dos pacientes, sendo que mais de 80% das crianças em quimioterapia o apresentam. Dessa forma, o pediatra pode atuar também na hemoterapia.
Até mais.
Fonte: Medscape.com
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